Afvisning af dækning for kronebehandling af tand – Forsikrings-Aktieselskabet Alka

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en tandlægeforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over, at selskabet har afvist at dække alle behandlingsudgifter i forbindelse med en anmeldt tandskade. Klageren kræver det fulde behandlingsbeløb på 6.370 kr. dækket.

Selskabets argumentation

Selskabet afviste at dække udgifterne med henvisning til, at tanden var behandlingskrævende før forsikringens tegning, at tilstanden var konstateret før tegningen, og at skaden skyldtes manglende tidligere behandling.

Klagerens argumentation

Klageren var uenig i afgørelsen, da hun mente, at hendes tænder altid havde været i orden, og opsagde forsikringen.

Sagens forløb

• Klageren tegnede en HK+ Tandforsikring den 17. maj 2012.
• Hun anmeldte behandlinger af tanden -7 foretaget mellem 1. juni 2012 og 25. juli 2012. Selskabet dækkede disse behandlinger.
• Klageren anmeldte efterfølgende rodbehandling og kronebehandling af tanden 7- foretaget mellem 21. september 2012 og 9. november 2012.
• Selskabet tilbød kulant at dække rodbehandlingen, men afviste at dække kronebehandlingen, da de mente, at behandlingsbehovet var til stede før forsikringens tegning.
• Klagers tandlæge forklarede, at et stykke af tanden var knækket, og at der derfor var tale om en ny skade.
• Selskabet fastholdt, at tanden havde en stor fyldning og burde være kronet tidligere, og at behandlingen derfor var undtaget dækning ifølge forsikringsbetingelsernes afsnit 6.2.
• Klagers tandlæge afviste, at der havde været tale om utilstrækkelig behandling og mente, at en kronebehandling før frakturen ville have været overbehandling.

Nævnet fandt, efter en gennemgang af sagen og de lægelige oplysninger, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning af yderligere behandlingsudgifter. Afgørelsen var baseret på undtagelsesbestemmelserne i forsikringsbetingelserne. Derfor blev det besluttet, at klageren ikke fik medhold.