Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser pga. eksisterende erhvervsevnetab ved optagelse i pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over Sampension KP Livsforsikring A/S's afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser. Klageren har to forsikringer i selskabet.

Den ene forsikring

Selskabet afviser med henvisning til, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat med mindst 2/3 ved optagelsen i ordningen den 1/10 2010, jf. § 7 A i pensionsregulativet.

Klageren anfører, at selskabet ikke med rimelig begrundelse kan redegøre for, at hendes erhvervsevne skulle være nedsat med 2/3 pr. 1. oktober 2010. Hun henviser til, at hun har været i løbende lægelig og psykiatrisk behandling, men at hendes helbredsmæssige tilstand var stabil nok til at varetage beskæftigelse. Hun mener, at selskabet burde have informeret hende om eventuelle andre betingelser ved optagelsen.

Selskabet fremhæver, at klageren forud for oprettelsen af police 67... den 1. oktober 2010 havde haft tilbagevendende svære psykiske problemer og behov for medicinsk behandling. Derudover havde hun i 2007 været udsat for en arbejdsulykke, som havde forværret de i forvejen opståede store psykiske problemer. Selskabet mener, at der er direkte årsagssammenhæng mellem det helbredsmæssige erhvervsevnetab før tegning og det erhvervsevnetab, som klageren har søgt om dækning for.

Den anden forsikring

Selskabet anfører, at denne forsikring pr. 1/5 2010 blev ændret til præmiefri forsikring, jf. pensionsregulativets § 9. Dækningen for erhvervsevnetab var herefter ophørt, da klageren den 1/10 2011 fratrådte sit seneste job.

Klageren har siden 2007 arbejdet i vikarjob og andre kortvarige ansættelser i kommunalt regi. I marts 2011 sygemeldte hun sig og blev opsagt på grund af fravær pr. 1/10 2011. Hun er pr. 1/10 2012 tilkendt førtidspension.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning for klagerens erhvervsevnetab under henvisning til den generelle begrænsning i forsikringsbetingelserne. Denne bestemmelse fastslår, at lidelser opstået efter optagelse i pensionsordningen ikke må have sammenhæng med erhvervsevnetabet ved optagelsen. Nævnet lagde vægt på, at klageren havde betydelige psykiske gener forud for optagelsen i pensionsordningen den 1/10 2010, og at disse gener førte til sygemelding i marts 2011 og efterfølgende førtidspension.

Nævnet fandt desuden, at selskabet ikke kunne kritiseres for at afvise helbredsbetingede ydelser for den forsikring, hvor erhvervsevnetabsdækningen ophørte den 1/5 2010. Klageren opfyldte ikke betingelserne om fratrædelse og ophør af lønudbetaling forud for forsikringens ophør.