Nordea Pension: Afslag på præmiefritagelse og invalidepension grundet manglende erhvervsevnetab

Klageren havde en livsforsikring i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter den 1/2 2011.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev sygemeldt den 2/6 2009 på grund af smerter i ryg, nakke, skuldre og arme. Selskabet ydede præmiefritagelse og udbetalte invalidepension fra karensperiodens udløb, men stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Er erhvervsevnen nedsat til mellem halvdelen og 1/3, er der ret til halv udbetaling af invalidepension og halv præmiefritagelse.
• Klageren er født i 1959 og har udført ufaglært arbejde siden sin ankomst til Danmark i midten af 1970’erne.
• Den 2/6 2010 blev klageren undersøgt på neurokirurgisk afdeling, hvor man fandt spondylartrose, men ellers pæne foramina og delvist udrettet lordose.
• En ressourceprofil udarbejdet i forbindelse med klagerens kommunale sag viste, at klageren havde sprogproblemer og kun kunne læse lidt dansk, hvilket gjorde det svært for ham at tage f.eks. truck eller krancertifikat.
• Klageren blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1/10 2010.
• Selskabet meddelte ved brev af 30/12 2010, at det vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og at udbetalingen for januar 2011 derfor ville blive den sidste.
• Forsikredes egen læge fremsendte en erklæring af 22/2 2011 til selskabet, hvoraf det fremgik, at klagerens samlede erhvervsevne var klart mindre end 1/3 for ethvert erhverv, og at han var tilkendt førtidspension.
• Selskabet indhentede herefter en speciallægeerklæring af 5/4 2011 udarbejdet af en speciallæge i arbejdsmedicin, som konkluderede, at klageren havde flere lidelser, der var således multifaktuelle problemstillinger, og at der ikke var et relevant behandlingstilbud.
• Ved brev af 1/6 2011 fastholdt selskabet sin afgørelse.

Parternes argumenter

• Klagerens niece anførte, at klageren lider af multifaktuelle sygdomme og har et ustabilt helbred, og at han derfor er blevet tilkendt førtidspension.
• Selskabet bemærkede, at klageren har flere lidelser, som gør, at hans funktionsniveau og erhvervsevne er nedsat, men at det ikke er lægeligt dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 1/2 eller 2/3 alene af helbredsmæssige årsager.

Efter en gennemgang af sagens oplysninger fandt Ankenævnet for Forsikring, at det ikke var tilstrækkeligt dokumenteret, at klagerens erhvervsevne var nedsat med halvdelen på grund af sygdom, vurderet i henhold til forsikringsbetingelserne.