PFA Pension: Standsning af invalidepension og krav om tilbagebetaling

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser fra den 1. marts 2011 og krævet tilbagebetaling af udbetalte ydelser fra den 1. februar 2009 til den 28. februar 2011.

Sagens omstændigheder

• Klageren er født i 1969 og uddannet sygehjælper. Hun har haft forskellige ansættelser, herunder som vikar på en skole og underviser på bosteder.
• I 2005 kom klageren til skade med højre knæ og ryggen i et job som sygehjælper. Arbejdsskadestyrelsen anerkendte dette som en arbejdsskade og fastsatte erhvervsevnetabet til 50 %.
• Klageren blev tilkendt førtidspension pr. 1. marts 2009.
• Pensionsordningen indeholder en dækning ved invaliditet, der yder fuld invalidepension og præmiefritagelse, når erhvervsevnen er nedsat til halvdelen eller derunder.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at det er lægeligt dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %. Hun henviser til afgørelsen fra kommunen om førtidspension samt arbejdsskadesagen. Klageren bestrider, at PFA Pensions begrundelser for at stoppe udbetalingen af invalidepension er baseret på et tyndt grundlag uden støtte i sagens dokumenter. Hun fremhæver, at speciallægen konkluderer, at hun har en kronisk degenerativ lænderyglidelse, og at hendes erhvervsevne ikke skønnes bedret.

Selskabets påstande

PFA Pension henviser til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med 1/2 eller derover. Selskabet begrunder tilbagebetalingskravet med, at klageren udøver erhvervsvirksomhed som kunstner og underviser og derfor burde kunne varetage et job på mindst halv tid. Selskabet fremhæver, at klageren har drevet en selvstændig gallerivirksomhed siden 2009 uden at underrette PFA Pension herom. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsaktiviteter dokumenterer, at hun er i stand til at arbejde på mere end halv tid i gallerivirksomheden, og at der er mulighed for at tilrettelægge arbejdet, så det passer til klagerens skånebehov. PFA Pension har indhentet en speciallægeerklæring, der ifølge selskabet viser uoverensstemmelse mellem klagerens angivne smerter og hendes faktiske fysiske tilstand.

Ankenævnet fandt, at PFA Pension var berettiget til at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser fra den 1. marts 2011, baseret på oplysningerne om klagerens kunstneriske aktiviteter sammenholdt med hendes helbredsmæssige forhold. Nævnet kunne dog ikke afgøre, om klageren havde handlet i ond tro vedrørende oplysningerne om sine kunstneriske aktiviteter, og dermed om selskabet var berettiget til at kræve tilbagebetaling af udbetalte ydelser fra den 1. februar 2009 til den 28. februar 2011. Denne del af sagen henvistes til domstolene.