Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (dissemineret sclerose) grundet manglende oplysningspligt

Klageren havde en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos Nordea Pension og klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen for dissemineret sclerose. Selskabet afviste udbetalingen, da de mente, at klageren ikke var omfattet af ordningen på diagnosetidspunktet.

Sagens omstændigheder

• Den 19. november 2010 blev klageren orienteret om, at en MR-scanning viste pletvise tegninger i hjerne og rygmarv, hvilket var foreneligt med dissemineret sklerose.
• Den 6. december 2010 talte klageren med sin læge om diagnosen, men han havde svært ved at acceptere den og afventede svar på yderligere undersøgelser.
• Den 9. december 2010 underskrev klageren en begæring om pensionsordning med start den 1. januar 2011.
• Den 22. december 2010 blev diagnosen dissemineret sklerose endeligt bekræftet af en speciallæge.
• Den 18. januar 2011 modtog klageren en pensionsoversigt fra selskabet, hvoraf det fremgik, at ordningen var oprettet pr. 1. januar 2011.
• Der var efterfølgende mailkorrespondance mellem klageren og selskabets pensionskonsulent, hvor dækningsomfanget blev diskuteret.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at dækningen trådte i kraft den 9. december 2010, og at diagnosen blev stillet den 22. december 2010, hvorfor han var berettiget til udbetaling.
• Selskabet anførte, at ordningen først trådte i kraft den 1. januar 2011 ifølge begæringen og pensionsoversigten. Selskabet mente desuden, at diagnosen reelt blev stillet den 19. november 2010 ved MR-scanningen.
• Klageren fremhævede, at det var diagnosetidspunktet, der var afgørende ifølge forsikringsbetingelserne, og ikke mistanken om en potentiel sygdom.
• Selskabet henviste til, at klageren havde underskrevet en begæring om, at forsikringen først trådte i kraft d. 1. januar 2011. Selskabet anførte desuden, at den indbetaling, der er foretaget i december 2010, er anvendt til indskud på ordningen, og kunden har derfor heller ikke betalt for risikodækninger, herunder kritisk sygdom, i december 2010, hvorfor han ikke har krav på dækning for skader opstået før 1. januar 2011. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 11.

Ankenævnet fandt, at klageren burde have været klar over, at oplysningen om den foretagne MR-scanning og den konstaterede læsion var af betydning for selskabet, da klageren underskrev begæringen om pensionsordning den 9/12 2010. Klageren havde den 19/11 2010 fået besked om, at der ved MR-skanning var konstateret læsioner forenelige med dissemineret sklerose, og han havde 3 dage forinden underskriften været til samtale med sin læge herom. Nævnet fandt endvidere, at undladelsen af at give denne oplysning kan tilregnes klageren som grov uagtsomhed. Selskabet er derfor i medfør af fri for ansvar i forhold til den anmeldte kritiske sygdom.