Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Mølholm Forsikring A/S har afvist at yde forsikringsdækning for yderligere konsultationer hos en speciallæge i reumatologi i forbindelse med medicinsk behandling af polymyalgia (muskelgigt).
Sagens omstændigheder
Klageren har en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S.
Selskabet havde dækket 21 konsultationer i perioden 13/8 2010 til 21/6 2011.
Selskabet afviste yderligere dækning med henvisning til, at yderligere behandlinger ikke ville føre til varig bedring, og at lidelsen var kronisk.
En speciallæge i reumatologi anførte i et brev af 14/7 2011, at prednisolonbehandling er indiceret for polymyalgia, og at behandlingen kan være langvarig (op til 2 år), hvilket selskabet anså for en delvis kronisk tilstand.
Klagerens påstande
Klageren anførte, at lidelsen ikke er kronisk, selvom behandlingen kan vare op til 2 år.
Klageren ønskede, at Mølholm Forsikring A/S skulle overholde sine forpligtelser og betale for videre behandling, indtil sygdommen er helbredt.
Selskabets argumenter
Selskabet anførte, at der skal ske bedring eller helbredelse efter ret kort tid.
Selskabet henviste til, at klageren havde haft tilbagefald i november 2010, maj 2011 og juni 2011.
Selskabet mente, at lidelsen var kronisk og uden for terapeutisk rækkevidde pr. 14/7 2011.
Selskabet mente, at behandlingerne ikke ville føre til varig bedring.
Klagerens yderligere bemærkninger
Klageren anførte, at bedringen ved prednisolonbehandling ses i symptomerne, men at selve sygdommen kræver langvarig behandling.
Klageren anførte, at de såkaldte tilbagefald var planlagte nedtrapninger af medicinen, og at dosisjusteringer er normale i behandlingen af muskelgigt.
Klageren henviste til, at ordet "kronisk" betegner en 'evig' eller uforanderlig tilstand, og at forsikringspolicen burde have beskrevet tydeligt, hvis lidelser med behandling over ét år ikke dækkes.
Forsikringsbetingelser
§ 5.1 dækker sygdomme eller følger efter ulykkestilfælde.
§ 7.1 dækker udgifter til speciallægeordineret behandling af sygdom og følger efter ulykkestilfælde, godkendt af Mølholm Forsikring A/S.
§ 7.2 definerer sygdom som en svækket helbredstilstand, der kan kureres ved behandling.
§ 7.17 dækker speciallægeordineret medicin i op til 1 år.
§ 7.28.2 omhandler andre kroniske lidelser, hvor yderligere behandling ikke dækkes, hvis der er konstateret en kronisk lidelse.
Ankenævnet fandt, at Mølholm Forsikring A/S ikke havde tilstrækkeligt bevis for, at klagerens lidelse kunne betragtes som kronisk. Nævnet lagde vægt på, at klageren kun havde været i behandling i under et år, og at speciallægen havde oplyst, at behandlingen kunne vare op til to år. På denne baggrund fandt nævnet det betænkeligt at fastslå, at klageren ikke ville kunne opnå en ikke ubetydelig bedring med yderligere behandling.
Som følge heraf blev det bestemt, at Mølholm Forsikring A/S skulle anerkende, at de ikke var berettiget til at afvise dækning af udgifter til konsultation hos speciallæge, og selskabet skulle på den baggrund genoptage sagen. De udgifter, som klageren allerede havde afholdt, skulle kompenseres med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.
Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Mølholm Forsikring A/S har afvist at dække udgifter til psykologbehandling i perioden 2012-2013. Selskabet begrundede afslaget med, at der var tale om en kronisk lidelse, hvilket er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 10.36.
Sagens omstændigheder
Klageren havde en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S.
Selskabet havde oprindeligt godkendt dækning for psykologbehandling efter en anmeldelse i 2010.
I 2012 anmodede selskabet om en beskrivelse/henvisning vedrørende klagerens sygdom fra egen læge.
Klagerens læge oplyste, at klageren siden 1991 havde været behandlet for tilbagevendende depressioner, men at hun havde haft god effekt af et psykologforløb og havde brug for vedligeholdende behandling.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Smertestillende medicin skulle vurderes løbende
Styrelsen for Patientklager frikender rehabiliteringsplads for kritik i sag om smertelindring af døende patient.
Selskabet afviste herefter dækning med henvisning til, at lidelsen blev betragtet som kronisk.
Klageren bestred, at hun var kronisk depressiv og henviste til, at hun passede et fuldtidsjob og havde været symptomfri i flere år.
Selskabet fastholdt, at der skulle være sandsynlighed for helbredelse for at bevillige psykologbehandling.
Klagerens læge erklærede i 2014, at hun ikke vurderede, at der var tale om en kronisk depressiv tilstand.
Selskabet tilbød efterfølgende psykologbehandling gennem deres netværk, men afviste at dække behandlinger tilbage fra 2012 og 2013.
Parternes argumenter
Klageren anførte, at hun ikke var diagnosticeret som kronisk depressiv, at hun havde passet et krævende fuldtidsjob, og at hun havde været symptomfri i flere år. Hun henviste til en udtalelse fra sin læge, der afviste, at hun led af kronisk depression. Klageren ønskede at Mølholm skulle betale for de psykologtimer hun selv havde betalt i 2012 og 2013.
Selskabet henviste til, at klageren ifølge skadesanmeldelsen fra 2010 havde haft symptomer i flere år, og at lidelsen derfor blev betragtet som varig/kronisk. Selskabet henviste også til en udtalelse fra klagerens læge om, at hun siden 1991 havde været behandlet for tilbagevendende depressioner. Selskabet mente, at klageren reagerede med depression ved belastningssituationer, og at hendes psyke var mere sårbar end en persons, der aldrig havde haft en psykisk lidelse.
Medicinrådet
