Afgørelse vedrørende afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter anmeldt rygskade

Klageren, der er omfattet af en heltidsulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt ulykkestilfælde.

Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener.

Ifølge forsikringsbetingelserne dækker forsikringen pludselige hændelser, der forårsager personskade, men undtager følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte en skade den 4/8 2008, hvor hun beskrev, at hun under en frokostpause satte sig ned, og det sagde 'knæk' i ryggen. Som årsag angav hun overbelastning af ryggen i forbindelse med en ny voksprocedure.
• En funktionsattest fra klagerens læge dateret 12/9 2008 angav en MR-scanning den 5/9 2008 havde vist en diskusprolaps. Lægen skønnede, at tidligere sygdomme kunne have haft indflydelse på skaden.
• I et spørgeskema af 28/10 2008 beskrev klageren, at hun mistede fodfæstet, snublede og faldt ned på stolen, hvilket resulterede i et knæk i ryggen. Hun angav ingen tidligere problemer med ischias, lændehold eller gigtsmerter.
• En rehabiliteringsplan af 25/9 2008 beskrev klagerens lændesmerter, der debuterede pludseligt den 15/7-08, da hun ville rejse sig fra siddende stilling. MR-scanning viste medial diskusprolaps L4/L5 og diskusdegeneration L1/L2, L2/L3 og L5/S1.
• En rettelse til anamnesen præciserede, at symptomerne opstod, da klageren satte sig ned, ikke da hun rejste sig.
• En journaludskrift fra en privatklinik beskrev symptomerne som opstået i juli måned efter et smæld i ryggen, og en MR-scanning viste en protrusion af discus mellem L4 og L5. Klageren blev tilrådet styrketræning.
• En speciallægeerklæring af 9/2 2009 konkluderede, at klageren havde kroniske lændesmerter med udstråling til højre ben, opstået i forbindelse med en skæv nedsidning. Prolapsen skønnedes at være opstået på baggrund af forudeksisterende degenerative forandringer i ledskiverne.
• Et scanningsresultat af 19/10 2009 viste sequelae efter venstresidig hemilaminektomi og bred protrusion med kontrastopladning L4/5.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat anførte, at der var tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde med varige mén, og at klageren aldrig havde haft rygproblemer tidligere.
• Selskabet fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, og at prolapsen skyldtes forudeksisterende degenerative forandringer.

Nævnet fandt, efter gennemgang af parternes indlæg og bilag, og med henvisning til speciallægeerklæringen af 9/2 2009, at det ikke var sandsynliggjort, at klagerens lidelse hovedsageligt skyldtes hændelsen i juli 2008. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning.