Danica Pension afviser dækning af medicinudgifter: Tvist om fortolkning af forsikringsbetingelser vedrørende psykofarmaka og krav til skadeanmeldelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Danica Pension har afvist at dække udgifter til receptpligtig medicin ordineret af en overlæge på et sygehus. Klageren har en sundhedsforsikring hos Danica Pension.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmodede oprindeligt om dækning af psykologbehandling som følge af en krisereaktion i forbindelse med kræftsygdom, hvilket selskabet anerkendte.
• Senere anmodede klageren om dækning af medicinudgifter under og efter en hospitalsindlæggelse på grund af svær krise som reaktion på kræftsygdommen. Selskabet afviste dette.

Parternes argumenter

• Danica Pension: Afvisningen er begrundet med, at forsikringen ikke dækker psykiatrisk behandling, herunder medicin ordineret af en psykiater, og at klageren ikke har indsendt en korrekt skadeanmeldelse.
• Klageren: Hævder at have anmeldt medicinudgifterne og at disse er dækket af Modul 1 i forsikringen. Klageren bestrider, at en manglende 5-siders formular skulle være et problem, da dette ikke tidligere er blevet nævnt af selskabet.

Selskabets yderligere præciseringer

• Selskabet anfører, at en fuldstændig skadeanmeldelse (5 sider) er nødvendig for at behandle anmodningen.
• Selskabet fremhæver, at sygdommen/lidelsen skal være dækningsberettiget, før medicinudgifter dækkes, og at medicinen skal være udstedt af en speciallæge (dog ikke speciallæger i almen medicin).
• Selskabet forklarer, at grundmodulet ikke dækker behandling hos alment praktiserende læger, og derfor dækkes medicin udstedt af disse heller ikke.

Klagerens bemærkninger til selskabets svar

• Klageren påpeger, at kravet om en 5-siders formular først nævnes sent i forløbet.
• Klageren argumenterer for, at hans behov for medicin udspringer af kræftsygdommen, som allerede er anmeldt til Danica.
• Klageren fremhæver, at forsikringsbetingelserne for Modul 1 ikke specifikt nævner krav om speciallægeordination for medicin.

Nævnet bestemmer, at Danica Pension skal genoptage sagsbehandlingen og anerkende klagerens udgifter til receptpligtig medicin som dækningsberettigende og forrente erstatningen efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse