Codan Forsikring: Afvisning af dækning af fysioterapi og kiropraktor efter stationærtidspunkt

Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring og klagede over selskabets afvisning af at erstatte fremtidige udgifter til fysioterapi og kiropraktorbehandling. Klageren kom til skade ved et spring i et svømmebassin i december 1994.

Codan Forsikring havde dækket klagerens behandlingsudgifter frem til oktober 1996, hvor de mente, at klagerens helbredstilstand var stationær ifølge en slutattest. Selskabet anførte, at en eventuel forbedring af klagerens helbredstilstand som følge af behandlingerne ville være indtrådt inden for det første 1/2 - 3/4 år efter ulykken.

Klageren anførte, at han fortsat havde behov for behandling, og at forsikringsbetingelserne ikke indeholdt en tidsmæssig begrænsning for dækning af behandlingsudgifter.

Codan henviste til en lægekonsulent, der mente, at yderligere behandling ikke ville forbedre klagerens tilstand.

I forsikringsbetingelserne stod der, at selskabet dækkede udgifter til behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor, såfremt behandlingen var ordineret af en læge, og forsikrede ikke havde ret til godtgørelse fra anden side. Den samlede godtgørelse var begrænset til 2% af forsikringssummen ved invaliditet.

Ankenævnet bestemte, at Codan Forsikring ikke var berettiget til at afvise at betale klagerens behandlingsudgifter til fysioterapi og kiropraktor med henvisning til, at stationærtidspunktet for de af ulykken følgende skader var indtrådt. Selskabet skulle betale klageren den godtgørelse, han havde krav på efter bestemmelserne i punkt 2.61, sammenholdt med beløbsbegrænsningsbestemmelsen i punkt 2.62 i forsikringsbetingelserne, for så vidt angår de af klageren allerede fremsendte regninger med renter efter forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Der var ikke i forsikringsbetingelserne fastsat nogen tidsmæssig begrænsning for selskabets betalingsforpligtelse, heller ikke til et angiveligt stationærtidspunkt for forsikredes helbredstilstand.
• Det blev lagt til grund, at klageren ikke havde ret til godtgørelse af udgifterne til fysioterapeut og kiropraktor fra anden side, og at behandlingerne hos disse var ordineret af læge.