PFA Pension - Afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende bevis for erhvervsevnetab og manglende overholdelse af lægelige råd

Selskabet konkluderer, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde for, at hans erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lægger til grund, at klageren blev sygemeldt den 16. januar 2020.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans fagrelaterede erhvervsevne har været nedsat til mindst halvdelen uafbrudt i tre måneder som følge af dækningsberettigende sygdom eller ulykkestilfælde. Ligeledes er det ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne har været nedsat til mindst halvdelen af den generelle erhvervsevne som følge af dækningsberettigende sygdom eller ulykkestilfælde.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 3, som fastslår, at forsikringen ikke dækker, hvis erhvervsevnenedsættelsen skyldes afhængighed, f.eks. af alkohol og medicin. Nævnet finder, at denne bestemmelse kan finde anvendelse i sagen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klageren ikke har fulgt de lægelige råd og anvisninger og ikke har foretaget sig det, der med rimelighed kan forlanges for at afhjælpe erhvervsevnetabet, jf. forsikringsbetingelsernes § 11, stk. 3. Dette understøttes af journalnotater fra egen læge af 22. januar 2020 og 7. oktober 2020, hvoraf det fremgår, at klageren tog benzodiazepiner udskrevet i hjemlandet, som egen læge frarådede. Klageren "styrer selv smertebehandlingen - ønsker ikke DK ordinationer". Journalnotat af 7. juli 2020 angiver, at "Vi kommer nok ikke videre med depressionstendens før alkoholmisbruget er håndteret. Ønsker ikke umiddelbart antabus eller campral". Klageren har heller ikke taget kontakt til et misbrugscenter trods egen læges anvisninger.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren ikke har kunnet fremlægge dokumentation for, at han har fulgt psykologbehandling i hjemlandet. Klageren er heller ikke arbejdsprøvet, hvilket gør det uklart, i hvilket omfang han ville være i stand til at arbejde under relevante skånehensyn.

Det forhold, at klageren har smerter i lænden med udstråling til højre ben, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet har vurderet, at klagerens lænderygsmerter har været begrænsede, periodevise og med let haltende gang. Journalnotater fra marts 2021 viser betydelig bedring af bensmerterne, og at klageren var stoppet med smertestillende behandling. Klagerens mavegener er heller ikke af en sådan karakter og varighed, at hans erhvervsevne findes nedsat i dækningsberettigende grad på grund af disse.

På baggrund af ovenstående får klageren ikke medhold.

I 2016 solgte klageren sin grossistvirksomhed og startede en ny enkeltmandsvirksomhed, hvor han oplyser at arbejde 4-6 timer om ugen med administrative opgaver og pakning af lette varer.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Påstand

Klageren ønsker, at PFA accepterer hans situation og udbetaler en løbende årlig ydelse på 141.600 kr. indtil han fylder 60 år, samt et engangsbeløb på 354.150 kr. for tab af erhvervsevne. Han henviser til, at PFA's egen læge har udtalt, at hans arbejdsevne er betydeligt nedsat og ikke vil forbedres, samt at tilstanden er stationær.

PFA's Hovedargumenter

PFA har fastholdt sine afslag med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller 2/3 på grund af helbredsmæssige årsager. PFA anerkender en vis funktionel nedsættelse, men fremhæver følgende:

• Manglende objektive fund: De lægelige akter viser ingen påviselige forandringer eller diagnoser, der i tilstrækkelig grad forklarer en så alvorlig helbredsforringelse. Symptomerne er primært baseret på klagerens subjektive beskrivelser.
• Fortsat erhvervsaktivitet: Klageren arbejder fortsat i egen virksomhed, og PFA mener, at det oplyste timetal på 4-6 timer om ugen kan være udtryk for økonomiske forhold snarere end en reel begrænsning i arbejdsevnen.
• Manglende arbejdsprøvning: Klageren har ikke været igennem et kommunalt forløb med henblik på at afklare hans reelle arbejdsevne, og der er ikke foretaget en arbejdsprøvning i det bredere arbejdsmarked.

Relevant Dokumentation

Sagen omfatter en række dokumenter, herunder lægeattester, speciallægeerklæringer (herunder en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra september 2017 og august 2018), Jobcenterets journaler, revisorerklæringer vedrørende klagerens indtægter samt PFA's forsikringsbetingelser af 1. maj 1992.