Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren har en ulykkesforsikring hos Codan Forsikring A/S og har anmeldt en skade på sin venstre hånd, sit håndled og sine fingre, som følge af et fald den 1. juli 2016. Sagen drejer sig om, hvorvidt der er årsagssammenhæng mellem faldet og klagerens nuværende gener, og om skaden berettiger til dækning under ulykkesforsikringen.
Klageren ønsker fuldt medhold i sin sag og bestrider selskabets og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger af manglende årsagssammenhæng og méngrad. Han anfører, at skaden er mere alvorlig end selskabets vurdering. Klageren hævder at have kontaktet sin læge den 4. juli 2016, blot tre dage efter faldet, men talte kun med en sekretær, da lægen var på ferie. Denne kontakt blev ikke journalført. Han mener, at selskabet har baseret sin afgørelse på "juridiske spidsfindigheder" og "skrivebordsvurderinger" frem for en reel dialog og hans egne oplysninger om skadens forløb og konsekvenser. Klageren afviser selskabets påstand om manglende strakssymptomer, idet hans tidlige lægekontakt og den voldsomme hævelse af hånden indikerer umiddelbare gener.
Codan Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de aktuelle gener. Selskabet har genforelagt sagen for AES, som fastholdt, at klagerens varige mén er under 5% på grund af manglende dokumentation for årsagssammenhæng og strakssymptomer. Selskabet fremhæver, at de tidligste medicinske oplysninger om klagerens gener først fremgår af et røntgensvar den 25. oktober 2016 og et journalnotat den 5. december 2016, hvilket er henholdsvis 3,5 og 5 måneder efter ulykken. Desuden viste røntgenundersøgelsen ingen tegn på skadesfølger som frakturer. Selskabet henviser til, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold, herunder en forudbestående artrose i CMC1-leddet.
Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.
Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og lægger vægt på følgende begrundelser:
Nævnet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at for at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Endvidere udbetales invaliditetserstatning ikke for invaliditet, der skyldes enhver sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om disse har været symptomgivende eller ej før ulykken. Ligeledes dækkes invaliditet, der skyldes, at en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde, ikke.
Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringSom følge af en principmeddelelse fra Ankestyrelsen (PM 33-22) kan en række ulykkessager om PTSD genoptages. Det gælder, hvis en sag er blevet afvist, fordi der ikke er tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af PTSD.
Denne sag omhandler en klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring, hvor klageren pådrog sig en skulderskade efter et fald ned ad en trappe.
Klageren faldt den 24. juli 2021 og slog sin venstre skulder. Oprindeligt forventede han, at smerterne ville forsvinde af sig selv, men da de forværredes, søgte han læge den 13. januar 2022, næsten et halvt år efter ulykken. En røntgenundersøgelse viste nedsat bevægelighed i skulderen (50% ved udadføring, fremadføring og udadrotation). Selskabet anerkendte ulykkestilfældet, men afviste årsagssammenhæng mellem faldet og de varige gener.
Klageren fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem faldet og hans skuldergener. Han argumenterer for, at det er normalt for en frossen skulder at have forsinkede symptomer, hvilket forklarer den udskudte lægekonsultation. Han bestrider selskabets påstand om, at artrose, betændelse og irritationstilstande er årsag til den nedsatte bevægelighed, og anfører, at han ikke tidligere har været generet af disse tilstande. Klageren mener, at selskabet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke har forholdt sig til hans oplysninger og efterspørger dokumentation for deres påstande. Han ønsker, at hans méngrad fastsættes til mindst 5%.
Sygehus får kritik for at udelukke, at et brud i halsryggen kunne være friskt og for ikke at anføre bruddet under ”Røntgen-diagnose” sammen med de øvrige fund.
Lægevagten i Region A får kritik for ikke at visitere en patient med akut ankeltraume til en fysisk undersøgelse efter indledende videokonsultation.
Alm. Brand Forsikring A/S fastholder, at klagerens tilstand med altovervejende sandsynlighed skyldes slidgigtforandringer (artrose) i skulderen, og at forudbestående helbredsmæssige forhold er undtaget dækning under ulykkesforsikringen. Selskabet henviser til manglende dokumentation for strakssymptomer, idet klageren først søgte læge ca. seks måneder efter uheldet. Selskabet har indhentet udtalelser fra AES, som også vurderer, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng, og at det varige mén er mindre end 5%.
Journaler fra klagerens egen læge og privathospital viser, at klageren den 13. januar 2022 havde tiltagende problemer med venstre skulder efter et fald for ca. 3/4 år siden. Røntgenundersøgelser viste krogformet acromion og ellers upåfaldende forhold uden tegn på akut skeletskade. En ultralydsscanning af 28. april 2022 viste intakt rotatorcuff, men degenerative forandringer i AC-leddet. En MR-scanning af 4. maj 2022 viste moderate AC-led artrose, diskret tendinit af supraspinatussenen og diskret bursitis subdeltoidea. Konklusionen var "sekundær frossen skulder".
En funktionsattest af 27. februar 2023 bekræftede nedsat bevægelighed i venstre skulder. Nedenstående tabel viser bevægelighedsmålingerne:
| Bevægelighed | Højre (Aktiv/Passiv) | Venstre (Aktiv/Passiv) |
|---|---|---|
| Udadføring | 170 / 17 | 90 / 95 |
| Fremadføring | 170 / 170 | 80 / 80 |
| Bagudføring | 45 | 40 |
| Udadrotation | 70 | 30 |
| Indadrotation | Til Th6 | Til L4 |
AES' vejledende udtalelser af 18. september 2023 og 5. januar 2024 fastholdt, at det varige mén var mindre end 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem generne og hændelsen grundet manglende strakssymptomer og forsinket lægekontakt.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade e...
Læs mereKlageren har en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækni...
Læs mereForslag om lempelse af anmelderegler for arbejdsulykker og præcisering af tilsyn med asbestarbejde
