Parternes synspunkter

Klageren ønskede dækning for sit varige mén og de tilknyttede omkostninger. Hun argumenterede for, at faldet var den direkte årsag til rupturen, og at hendes livskvalitet var væsentligt forringet. Hun lider af daglige smerter, muskelsvind i læggen (31,5 cm mod 34 cm på rask side) og kan ikke længere løbe, cykle eller køre bil med manuelt gear. Hun påpegede, at både Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og Ankestyrelsen havde anerkendt skaden som en arbejdsskade.

Selskabet afviste dækning med henvisning til:

• Manglende medicinsk egnethed: Selskabets lægekonsulenter vurderede, at et fald over sten ikke er egnet til at sprænge en rask akillessene. Senen var i forvejen svækket af kronisk betændelse og den nylige blokade.
• Méngrad under 5 %: Efter forsikringsbetingelserne udbetales der kun erstatning, hvis méngraden er mindst 5 %. Ankestyrelsen havde i arbejdsskadesagen vurderet ménet til at være under 5 %, da der trods smerter og muskelsvind blev fundet normal bevægelighed i fodleddet. Selskabet benyttede samme vurdering efter deres ulykkesbetingelser.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i sin klage over Købstædernes Forsikring.

Nævnets begrundelse

Nævnet lagde indledningsvist vægt på de forskellige bevisregler, der gør sig gældende mellem arbejdsskadelovgivningen og den private forsikringsret. Nævnet udtalte:

"Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Dette står i modsætning til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor det fremgår, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre det med overvejende sandsynlighed taler herimod. Bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er dermed mere lempelige."

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af følgende grunde:

• Ingen dækningsberettiget méngrad: Ankestyrelsen havde i afgørelse af 1. december 2021 fastslået, at klagerens mén var under 5 %. Da ulykkesforsikringen kun dækker varige mén på 5 % eller derover, og da nævnet ikke fandt grundlag for at fastsætte en højere méngrad, kunne der ikke ydes erstatning.
• Forudbestående lidelser: Nævnet vægtede det faktum, at klageren havde kroniske gener og fik en steroidblokade kort før ulykken. Begge selskabets ortopædkirurgiske lægekonsulenter vurderede, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage ruptur i en sund sene. Dette aktiverer forsikringsbetingelsernes punkt 6.7.1, som undtager følger af forudbestående sygdom eller lidelse.

Som følge heraf opretholdes selskabets afslag på erstatning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren mener at have betydelige mén efter skaden, herunder natlige kramper, problemer med bilkørsel ved statisk fodstilling, besvær med motion, ømhed/smerter i senen og hævelse efter gåture.
• Klageren anfører, at muskeltab ikke kunne dokumenteres i funktionsattesten, fordi han senere sprang den anden akillessene, hvilket påvirkede målingen.
• Klageren føler, at If Skadeforsikring er tilbageholdende med erstatning, muligvis fordi han har skiftet forsikringsselskab.

Selskabets argumenter:

• If Skadeforsikring fastholder, at forsikringstagerens gener ikke opfylder kravet om en méngrad på 5% eller derover, som fastsat i Méntabellen punkt D.2.3.1.
• Selskabet fremhæver, at Méntabellen punkt D.2.3.1 kræver nedsat bevægelighed i fodleddet og muskelsvind af læggen, hvilket ikke er konstateret i funktionsattesten.
• If Skadeforsikring afviser, at forsikringstagerens skifte af forsikringsselskab har haft indflydelse på vurderingen, og understreger, at måling af fodledsbevægelsen ikke er afhængig af en sammenligning af modsatte fodled.

Relevante forhold og dokumentation

• Funktionsattest fra speciallæge: Viser normal fodledsbevægelse og ensartet omfangsmål på begge lår, knæ og lægge. Angiver dog tendens til hævelse af venstre akillessene, trykømhed, natlige kramper og let halten.
• Fysioterapeutjournaler: Beskriver hypertrofi af senevæv, let forlængelse af venstre akillessene, nedsat postural kontrol på et ben og varierende hælløftsmålinger.
• Selskabets forsikringsvilkår: Kræver en varig méngrad på mindst 5% for dækning under ulykkesforsikringen.