Tvist om ulykkesdækning ved meniskskade opstået under løbetur: Dokumentation for akut vrid vs. degenerative forandringer

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.5 og 7.1.5.6, hvorefter skader som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig, ikke er dækket.

Ankenævnet traf afgørelse efter stemmeflertallet, som gav klageren medhold. Flertallet vurderede, at klageren havde godtgjort, at han under løbeturen fik et vrid i knæet, der udgjorde et ulykkestilfælde.

Flertallet lagde i sin begrundelse vægt på, at klageren søgte læge tre uger efter hændelsen, hvilket blev anset for at være inden for rimelig tid, da han først forsøgte at give knæet ro. Nævnet bemærkede desuden, at lægejournalens kortfattede karakter ikke kunne tages som udtryk for, at et vrid ikke var sket, og at selve henvisningen til en MR-scanning indikerede knægener af en vis alvor.

Et mindretal i nævnet ønskede at frifinde selskabet, da de ikke fandt det tilstrækkeligt dokumenteret i de lægelige akter, at generne opstod ved et ulykkestilfælde, særligt fordi et traume/vrid ikke var nævnt i de første journalnotater.

Som følge af afgørelsen skal selskabet indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) til fastsættelse af méngraden, baseret på at skaden skete ved et vrid under løb. En eventuel erstatning skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24, og klagegebyret skal tilbagebetales til klageren.

Klageren fastholder, at skaden skyldes et vrid i knæet under løbeturen, og at symptomerne opstod umiddelbart efter. Han argumenterer for, at vrid i knæregionen er foreneligt med den diagnosticerede meniskskade. Klageren henviser til, at meniskskader ofte opstår ved vrid, og at symptomer ikke altid er akutte. Han påpeger, at en overbelastningsskade i et raskt knæ typisk ville påvirke andre strukturer som sener eller ledbånd, ikke menisken. Klageren har også henvist til Højesterets dom U.2018.7 H, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig personskade opstået under løbeaktivitet.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S afviser dækning med den begrundelse, at klageren ikke har oplyst om en konkret, specifik hændelse som årsag til knægenerne. Selskabet betragter klagerens oplysning om et vrid som en efterrationalisering. De anfører, at almindelig løb ikke er egnet til at medføre en meniskskade i et ellers raskt knæ, og at skaden sandsynligvis skyldes overbelastning, hvilket ikke er dækket af forsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.6. Selskabet fastholder, at bevisbyrden for et dækningsberettiget ulykkestilfælde påhviler klageren, og at denne ikke er løftet.