Afvisning af dækning for hofteskade: Tvist om årsagssammenhæng versus forudbestående hoftedysplasi

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Thisted Forsikring A/S vedrørende dækning fra en ulykkesforsikring for en hofteskade, som klageren pådrog sig under en fodboldkamp.

Baggrund og skadesforløb

Klageren, en mand i 20'erne, anmeldte en hofteskade, som han angiver skete under en fodboldkamp den 6. september 2017. Han oplevede et pludseligt riv og smerter i venstre hofte/lyske. Efterfølgende undersøgelser, herunder en MR-scanning i januar 2019, påviste en læsion af labrum (ledlæben) i venstre hofteled, hvilket førte til en operation i juni 2019.

Parternes påstande

Klagerens synspunkt: Klageren fastholder, at hofteskaden er en direkte følge af ulykken under fodboldkampen, og at der var tale om strakssymptomer. Han afviser, at skaden skyldes medfødt hoftedysplasi og henviser til en speciallægeerklæring fra marts 2020, som ifølge ham bekræfter årsagssammenhængen mellem ulykken og de nuværende gener. Klageren mener, at vurderingerne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er forkerte og baseret på et fejlagtigt grundlag.

Selskabets synspunkt: Thisted Forsikring afviser dækning med henvisning til, at der ikke er den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. Selskabet anfører, at generne skyldes en forudbestående lidelse (hoftedysplasi) og henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, som undtager dækning for skader, der skyldes sygdom eller forværring af følger efter en skade. Selskabet baserer sin afgørelse på to uvildige vurderinger fra AES, som begge konkluderer, at méngraden er under 5 %, og at generne med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse.

Vurderinger og dokumentation

Sagen har været forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af to omgange. Begge gange, senest i en udtalelse fra 20. januar 2023, vurderede AES, at der ikke var årsagssammenhæng, og at det varige mén var under 5 %. AES lagde vægt på, at klageren var kendt med forudbestående gener i venstre hofte, og at de første dokumenterede klager over hoftegener først fremkom i journaloplysninger fra en fysioterapeut den 27. september 2017, flere uger efter hændelsen.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en samlet gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på de vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 18. december 2020 og 20. januar 2023. I begge udtalelser vurderede AES, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle hoftegener. AES konkluderede, at generne med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold, og at det varige mén som følge af hændelsen var mindre end 5 %. Nævnet bemærker, at AES var bekendt med speciallægeerklæringen af 16. marts 2020 ved udarbejdelsen af sine vurderinger.