Tvist om beregning af dækningsgivende løn efter nedsat erhvervsevne som følge af COVID-19 senfølger

Ankenævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at anvende klagerens dækningsgivende løn pr. 1. juli 2023 som grundlag for beregning af indtægtstabet. Nævnet lagde vægt på, at denne løn, som var reduceret på grund af sygdommen, ikke gav et retvisende billede af klagerens hidtidige indtjeningsevne.

Nævnet henviste til forsikringsbetingelserne, som giver selskabet mulighed for at anvende et gennemsnit af de seneste fire års indtjening, hvis den registrerede løn ikke er retvisende. Nævnet understregede, at klagerens sygdom debuterede i november 2020, og at den efterfølgende nedsættelse af arbejdstid og løn samt afskedigelsen ubestridt skyldtes hendes helbredsforringelse.

Derfor blev det bestemt, at selskabet skal fastsætte en ny dækningsgivende løn baseret på et gennemsnit af klagerens seneste fire års indtjening forud for den 1. juli 2023. Ud fra denne nyberegnede løn skal selskabet genberegne og udbetale invalidepensionsydelser til klageren. Eventuelle efterudbetalinger skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren fik således medhold i, at beregningsgrundlaget skulle ændres, men fik i øvrigt ikke medhold.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Klageren ansøgte den 23. august 2023 om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var dokumenteret nedsat med mindst halvdelen fra den 1. december 2022, hvor klageren havde lønophør.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker medhold i sin ansøgning om udbetaling af erhvervsevneforsikringen. Hun anfører, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom. Hun argumenterer for, at alle relevante skånehensyn er overholdt i hendes nuværende fleksjob, og at hun derfor ikke burde kunne arbejde mere end halv tid i et andet arbejde, der ikke belaster højre arm. Klageren fremhæver, at hendes helbredsmæssige tilstand er stationær, og at der ikke er yderligere arbejdsmarkedsrettede tiltag, der kan forventes at øge hendes arbejdstid ud over de nuværende 16 timer ugentligt (13 effektive timer). Hun har ikke kunnet finde en behandling, der væsentligt har mindsket smerterne eller forbedret funktionsniveauet.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet fastholder afvisningen af udbetaling og præmiefritagelse. Selskabet anfører, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for, at klageren ikke vil kunne arbejde og tjene mere end halvdelen af tidligere i et erhverv, hvor der tages hensyn til hendes skånebehov. Selskabet mener, at klageren ikke er blevet afprøvet i en ekstern virksomhed, og at det derfor ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang hun ville være i stand til at udnytte sin erhvervsevne bedre i et andet erhverv, der bedre tilgodeser hendes skånebehov. Selskabet påpeger, at tilkendelsen af fastholdelsesfleksjob ikke er afgørende for vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne, da denne vurdering omfatter alle erhverv, ikke kun eget erhverv.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes § 1 kan forsikrede få udbetaling ved nedsat erhvervsevne og/eller præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes i dækningsberettiget grad som følge af sygdom eller ulykke. Forsikringsaftaleloven § 1 er den overordnede lovgivning for forsikringsaftaler. Betingelsernes § 3 angiver, at vurderingen af erhvervsevnetabet omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering, hvor selskabet vurderer forsikredes mulighed for at opretholde en passende indtjening.
• Arbejdsskadesag: En afgørelse fra Arbejdsskadestyrelsen af 1. december 2011 anerkendte den oprindelige ulykke som en arbejdsskade i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1. Klagerens varige mén blev vurderet til 8 procent, hvilket gav ret til godtgørelse efter Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 1 og 2. Erhvervsevnen blev dog vurderet nedsat med mindre end 15 procent, hvilket ikke gav ret til erstatning for tab af erhvervsevne efter Arbejdsskadesikringsloven § 17, stk. 1.
• Medicinske oplysninger: Journaloplysninger fra egen læge (Bilag G) og en speciallægeerklæring af 3. februar 2023 beskriver klagerens kroniske smerter i højre albue, nedsat bevægelighed og føleforstyrrelser. Hun er opereret for springfinger flere gange, senest i december 2023. Tilstanden vurderes som stationær, og der er ikke yderligere behandlingsmuligheder, der forventes at forbedre funktionsniveauet væsentligt.
• Rehabiliteringsteamets indstilling: En indstilling fra rehabiliteringsteamet af 16. november 2022 anbefalede fastholdelsesfleksjob i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 116 og Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 119. Indstillingen lagde vægt på, at arbejdsevnen var væsentligt og varigt nedsat, og at tilbagevenden til ordinær beskæftigelse ikke var mulig.