Selskabet henviser til, at de ifølge praksis ikke har pligt til løbende at orientere om produktændringer eller tilbyde eksisterende kunder de nyeste vilkår med tilbagevirkende kraft.

"Listen er på ingen måde udtømmende for de kritiske sygdomme, der findes, men vi kan kun udbetale for de diagnoser, der er omfattet af forsikringen."

Ankenævnet har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i sit krav om udbetaling.

Nævnets begrundelse

Nævnet har i sin afgørelse lagt afgørende vægt på følgende forhold:

• Udtømmende diagnoseliste: Nævnet bekræfter, at listen i forsikringsbetingelsernes § 3 er udtømmende. Da svær hjertesvigt ikke fremgår af listen i de oprindelige betingelser, som var gældende for klageren på diagnosetidspunktet, er der ikke grundlag for udbetaling.
• Aftalt konverteringsperiode: Nævnet finder det godtgjort, at der i rammeaftalen mellem selskabet og erhvervsorganisationen var aftalt en overgangsperiode på fire måneder fra 1. april 2018 til konvertering af eksisterende ordninger.
• Gældende vilkår: Da diagnosen blev stillet i april 2018, og ordningen på dette tidspunkt endnu ikke var konverteret, var det de oprindelige vilkår, der var retligt gældende for klageren.

"Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af aftalen mellem erhvervsorganisationen og selskabet, at pensionsordningerne konverteres inden 4 måneder efter ikrafttrædelsesdatoen den 1/4 2018, at de oprindelige forsikringsbetingelser var gældende indtil konverteringen, og at klagerens pensionsordning ikke var konverteret på diagnosticeringstidspunktet."

Nævnet konkluderer således, at selskabet har handlet i overensstemmelse med de indgåede aftaler, og at der ikke foreligger en pligt til at dække diagnosen under de givne omstændigheder.

Efter forsikringens ophør, i november 2022, fremkom nye lægelige oplysninger, der viste en LVEF på 25% og NYHA klasse II, samt en henvisning til profylaktisk indsættelse af en ICD-enhed, som var planlagt til januar 2023. Klageren fastholdt sit krav om dækning og anførte, at PFA Pension havde anvendt urigtige oplysninger om hans funktionsniveau (f.eks. fliselægning og havearbejde), og at han var blevet fejlinformeret om muligheden for at tilføje yderligere information til sagen efter forsikringens ophør.

PFA Pension fastholdt sit afslag med henvisning til, at klageren ikke opfyldte de samlede dækningskriterier i forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.3 inden 1. oktober 2022. Selskabet henviste til, at NYHA-klassifikationen ikke var III eller IV, og at ICD-enheden ikke var indopereret i forsikringstiden. PFA Pension afviste desuden at have givet rådgivning om, at sagen kunne fortsætte efter forsikringsforholdets ophør.