Afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods tilkendelse af fleksjob grundet manglende bevis for 50 % nedsættelse

Parternes argumenter

PFA Pension afviste kravet med den begrundelse, at klageren havde bevist, at hun kunne arbejde over halv tid i en fireårig periode med de samme gener. Selskabet lagde vægt på, at der ikke var dokumenteret en lægelig forværring pr. 1. september 2022, der kunne retfærdiggøre nedsættelsen til under halv tid (18,5 timer). De påpegede desuden, at hendes kontorarbejde var stillesiddende, og at skånehensyn som hæve-/sænkebord og hjemmearbejde var tilgodeset.

Klageren anførte derimod, at hendes samlede sygdomsbillede med kroniske nervesmerter krævede omfattende medicinering (Pregabalin og Duloxetin) og en stram struktur med hyppige pauser og brug af smerteapparat (TENS). Hun påpegede, at rehabiliteringsteamet havde vurderet hendes arbejdsevne som værende varigt og væsentligt nedsat til netop 17 timer og 20 minutter.

Ankenævnet traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sin klage over PFA Pension.

Nævnet lagde indledningsvis til grund, at klageren ikke havde godtgjort et dækningsberettiget tab af erhvervsevne før 1. september 2022, da hun i denne periode faktuelt arbejdede over halv tid. For perioden efter 1. september 2022 fandt nævnet, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 50 %.

Begrundelsen hvilede på følgende punkter:

• Generel erhvervsevne: De lægelige oplysninger vedrørte primært gener i højre fod. Nævnet vurderede, at disse gener ikke var uforenelige med at varetage et relevant erhverv på mindst halv tid (18,5 timer), såfremt der blev taget de nødvendige skånehensyn.
• Tidligere arbejdsevne: Klageren havde tidligere kunnet arbejde fuld tid med sine rygproblemer. Nævnet fandt ikke bevis for en så markant varig forværring af ryggen eller de øvrige lidelser, at hun ikke kunne arbejde 1,17 time mere om ugen end de 17,33 timer, hun præsterede i fleksjobbet.
• Fleksjob-vurderingen: Selvom kommunen havde bevilliget fleksjob baseret på 17,33 timer, bemærkede nævnet, at kommunen også havde vurderet, at der var mulighed for at forbedre arbejdsevnen over tid med den rette hjælp.

Som følge heraf blev selskabets afvisning af dækning opretholdt.

I november 2021 var klageren udsat for endnu et fald på en trappe, hvor hun slog højre hånd og knæ og fik forværret sine ryg- og nakkesmerter. Efter denne ulykke reducerede klageren sin arbejdstid yderligere til 15 timer om ugen. AES har efter de to ulykker samlet vurderet klagerens varige mén til 25 procent.

Klageren påstår, at hendes erhvervsevne er dækningsberettiget nedsat som følge af de to ulykker. Hun henviser til speciallægeerklæringer, der dokumenterer kroniske smerter og kognitive vanskeligheder, samt til AES's vurdering af 50 procent erhvervsevnetab og et andet pensionsselskabs tilsvarende vurdering. Klageren argumenterer desuden for, at hun opfylder det økonomiske kriterium for dækning, da hendes lønnedgang, set i forhold til hendes tidligere fuldtidsløn, er betydeligt over de 10 procent, som forsikringspolicen foreskriver.

PFA Pension fastholder sit afslag på dækning. Selskabet anfører, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for en helbredsmæssig forværring, der kan forklare en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen siden nævnets afgørelse i 2018. PFA fremhæver, at kommunale afklaringer (som fleksjob) bygger på andre kriterier end forsikringsvilkårene, og at andre selskabers vurderinger ikke er bindende. Endvidere bestrider PFA, at klageren har lidt et indtægtstab på mindst 10 procent, idet de beregner tabet ud fra klagerens løn efter oktober 2018.