Medicinske vurderinger

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede i en udtalelse fra maj 2018, at méngraden var under 5 %, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og de varige gener. En neurologisk speciallægeerklæring fra august 2018 konkluderede ligeledes, at der var tale om en forværring af forudbestående rygsmerter med recidiv af diskusprolaps, præget af svære degenerative forandringer.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold i sagen og fandt intet grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Hovedkonklusioner

• Méngrad og årsagssammenhæng: Nævnet vurderede, at klagerens varige mén var under 5 %, og at generne primært skyldtes forudbestående forhold. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelse for sygdom og eksisterende sygdomsanlæg.
• Sagsbehandlingsfejl: Nævnet fandt, at de manglende journaler fra medicinsk afdeling ikke indeholdt oplysninger, der ville have ændret den forsikringsretlige vurdering af méngraden.
• Erstatning for tidsforbrug: Kravet om kompensation for de 400 timers arbejde blev afvist, da der i dansk ret alene gives erstatning for dokumenterede økonomiske tab, hvilket klageren ikke havde ført bevis for.
• Persondataretlige spørgsmål: Nævnet erklærede sig inkompetent til at behandle klagen over manglende samtykke til indhentning af oplysninger, da sådanne spørgsmål i henhold til lovgivningen hører under Datatilsynet.

"Det forhold – at der ved indhentelse af udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og udarbejdelse af speciallægeerklæringen, ikke har været medsendt journalmaterialet fra medicinsk afdeling på sygehus – kan ikke føre til andet resultat."

Selskabets påstand: Alm. Brand Forsikring A/S afviste skaden med den begrundelse, at klagerens skuldergener alene skyldtes en forudbestående sygdom og slidgigt, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle gener. Selskabet henviste til, at der ikke var fundet strukturelle skader i skulderen, der kunne tilskrives et traume.

Relevante forhold og dokumentation

• Egen læges journal: Viste, at klageren først henvendte sig en måned efter faldet, og at hun i journalen havde noteret tiltagende smerter i højre skulder i perioder over flere år før den anmeldte hændelse.
• Ultralydsscanning (29. juni 2015): Viste en betændelsestilstand i senerne omkring højre skulder og slidgigt i skulderhøjdeleddet, men ingen strukturelle skader, der kunne tilskrives et traume.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (25. juli 2017): Angav kronisk inflammation af rotatormanchetten som den mest sandsynlige årsag til klagerens vedvarende gener, overvejende tilskrevet traumet den 27. marts 2015 og følger efter de operative indgreb.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) udtalelse (22. marts 2018): Vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 procent og fandt ingen årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle skuldergener. Dette blev begrundet med forudbestående gener og manglende umiddelbare symptomer efter faldet.

Selskabet fastholdt sin afvisning gennem hele sagsforløbet, da de mente, at der ikke var dokumenteret årsagssammenhæng mellem klagerens skuldergener og den anmeldte hændelse.