Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af dækning for tandreguleringsbehandling efter ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af tandbehandling, specifikt tandregulering, efter et ulykkestilfælde. Klagerens barn faldt den 14. september 2009 i skoletiden og beskadigede sine fortænder. Forsikringsselskabet anerkendte oprindeligt skaden som dækningsberettiget under børneulykkesforsikringen, men ændrede senere afgørelse til kun delvis dækning, idet de afviste at dække udgifter til tandregulering.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at tandreguleringen er en nødvendig del af skadebehandlingen for at opnå et ordentligt resultat. Både den nuværende tandlæge og skoletandlægen har skriftligt erklæret, at reguleringen er en del af skadebehandlingen og ikke almindelig tandregulering. Klageren fremhæver, at et tilbud fra skolen om at påbegynde regulering inden barnets fyldte 18 år var en "næstbedste løsning" og kun tænkt som hjælp, hvis der ikke var en ulykkesforsikring. Klageren ønsker fuld dækning af tandbehandlingen.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark Forsikring A/S anerkender ulykkestilfældet og dækker implantatbehandlingen af de beskadigede fortænder. Selskabet afviser dog at dække tandreguleringen med den begrundelse, at behovet for denne behandling allerede var til stede inden skaden, og at det ikke er forårsaget af ulykkestilfældet. Selskabets rådgivende tandlægekonsulent har vurderet, at placeringen af de skadede tænder var på plads før ulykken, og at behovet for regulering derfor ikke skyldes skaden. Selskabet fastholder, at forsikringen kun dækker den del af behandlingen, der er en direkte følge af skaden.

Nævnets tandlægekonsulentens vurdering

Nævnets tandlægekonsulent har udtalt, at det er konstateret nødvendigt at foretage pladsskabende, ortodontisk behandling, før implantatbehandlingen kan gennemføres. Konsulenten vurderer dog, at behovet for ortodontisk behandling har baggrund i skadelidtes problematiske tandstilling, som ikke er opstået som følge af ulykkestilfældet. Konsulenten bemærker, at selskabet delvist har dækket den ortodontiske behandling ved at betale for keramiske brackets, selvom de afviser fuld dækning.

Relevante forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne for børneulykkesforsikringen fremgår det, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde. Ved "rimelige og nødvendige udgifter" forstås udgifter til genopretning af samme tandstatus som før skaden. Betingelserne angiver desuden, at forsikringen ikke dækker personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom eller lidelse, er heller ikke dækket. Det er også nævnt, at den kommunale tandpleje dækker udgifter til tandbehandling indtil barnet fylder 18 år, jf. .