Tryg Forsikring A/S mod Klager: Afvisning af dækning for Acusticus Neurinom pga. symptomer før karensperiode

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en personforsikring for kritisk sygdom og dækning af omkostninger til repræsentation. Forsikringstageren tegnede forsikringen den 1. september 2021 med en karensperiode på to måneder, der udløb den 1. november 2021. Den 25. juli 2022, godt et år efter forsikringens ikrafttræden, blev forsikringstageren diagnosticeret med Acusticus Neurinom (en godartet svulst på hørenerven).

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker udbetaling af erstatning for kritisk sygdom og dækning af omkostninger til repræsentation. Klageren anfører, at diagnosen blev stillet langt efter karensperiodens udløb, og at symptomerne i form af venstresidig lammelse/følelsespåvirkning først gav anledning til MR-scanning i juli 2022. Klageren bestrider selskabets påstand om, at hørenedsættelse har varet i flere år, og fremhæver usikkerhed i journalnotaterne om symptomdebutens varighed (seks måneder versus flere år).

Klageren argumenterer for, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at sygdommen eller dens symptomer var til stede før eller inden for karensperioden, jf. forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelser punkt 4.2.2 og 4.2.3. Klageren kritiserer selskabets indhentede specialistudtalelse for at være utilstrækkelig og vinklet, og mener, at den ikke klart beviser, at sygdommen var forudbestående eller symptomgivende i den relevante periode. Klageren kræver desuden forrentning af erstatningen efter Forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af omkostninger til repræsentation, idet selskabet ifølge klageren har overtrådt Forbrugerklageloven § 4, stk. 2 ved ikke at oplyse om klageadgang og ved manglende sagsbehandling.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelser punkt 4.2.2 (karenstid) og subsidiært punkt 4.2.3 (forudbestående sygdom). Selskabet anfører, at klageren ifølge journaloplysninger flere gange har oplyst om hørenedsættelse i venstre øre i minimum seks måneder, og muligvis længere, forud for diagnosen. En ekstern øre-næse-hals specialist har vurderet, at tumoren sandsynligvis har været til stede i årevis på grund af dens størrelse og karakter, og at klageren overvejende sandsynligt havde symptomer i form af nedsat hørelse på venstre øre forud for karensperiodens udløb den 1. november 2021. Selskabet understreger, at det ikke er en forudsætning, at klageren havde kendskab til sygdommen, men at sygdommen alene skal have givet symptomer.

Selskabet afviser kravet om dækning af omkostninger til repræsentation. Selskabet mener, at sagens kompleksitet eller selskabets sagsbehandling ikke har nødvendiggjort repræsentation, og at klageren antog repræsentanten forud for kontakten til selskabets klageansvarlige afdeling. Selskabet henviser til, at kun dækker rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav, og at nævnets vedtægter generelt ikke pålægger parterne at dække hinandens omkostninger.