Afslag på dækning for erhvervsevnetab efter hjernerystelse trods efterfølgende tilkendelse af fleksjob

Klagerens advokat gjorde gældende, at den registrerede arbejdstid ikke var udtryk for reel effektivitet. Klageren oplyste, at han ofte blot var "logget ind" uden at udføre arbejde, og at han i perioden med 25-30 timer kun var effektiv i 10-15 timer. PFA Pension afviste kravet med henvisning til, at klageren objektivt set havde varetaget arbejde over halv tid i en længere periode, og at han var blevet raskmeldt i det kommunale system i december 2022.

Parternes argumenter

Klageren fremhævede, at han led af svære senfølger i form af daglig hovedpine, nakkesmerter, tinnitus, lydfølsomhed samt hukommelses- og koncentrationsbesvær. Han anførte, at hans store ønske om at bevare sin karriere fik ham til at presse sig selv ud over det helbredsmæssigt forsvarlige, hvilket førte til en fratrædelsesaftale i april 2023, da han ikke kunne opfylde kravene til stillingen.

PFA Pension lagde vægt på, at der manglede objektive neurologiske fund. Selskabet bemærkede, at klageren havde genoptaget et betydeligt fysisk funktionsniveau med løb (3 km), styrketræning og daglige gåture. Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne i forhold til ethvert passende erhverv ikke var nedsat med mindst 50 % ved lønophøret den 1. oktober 2023.

I august 2024 blev klageren tilkendt fleksjob af kommunen med en vurderet arbejdsevne på 15 timer ugentligt. Klageren mente, at dette endeligt dokumenterede et erhvervsevnetab på over 50 %, mens PFA fastholdt, at de forsikringsretlige kriterier er strengere end de socialretlige.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 % pr. 1. oktober 2023.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at klageren i en længere periode forud for lønophøret havde arbejdet over halv tid og var blevet raskmeldt i kommunalt regi i december 2022. Der var ikke beskrevet en efterfølgende helbredsmæssig forværring, som kunne forklare, hvorfor klageren i virksomhedspraktikken og fleksjobbet kun kunne præstere 15 timer ugentligt.

Vedrørende de lægelige fund bemærkede nævnet, at de beskrevne gener og skånehensyn (såsom behov for pauser, fleksibilitet og ergonomi) ikke i sig selv var uforenelige med at kunne arbejde på halv tid. Endelig fastslog nævnet, at tilkendelse af fleksjob ikke automatisk skaber en formodning for dækningsberettiget erhvervsevnetab i forsikringsretlig forstand. Nævnet henviste til Højesterets praksis (U 2007.846H), hvorefter fleksjob bevilliges ud fra bredere kriterier end det rent medicinske erhvervsevnebegreb, der anvendes i private forsikringsaftaler.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat med minimum 50% som følge af hjerneblødningen. Han anfører, at de betydelige kognitive gener påvirker hans arbejdsevne markant, og at han reelt ikke kan arbejde mere end ca. 12 timer ugentligt med en intensitet på 60%. Klageren kritiserer PFA Pension for at tillægge for stor vægt til hans indledende optimisme om at genoptage arbejdet og for ikke at have inddraget samtlige relevante lægeerklæringer og resultatet af arbejdsprøvningen i deres vurdering. Han fremhæver, at fleksjob-bevillingen understøtter hans påstand om væsentligt nedsat arbejdsevne.

PFA Pensions påstande: PFA Pension har afvist at yde dækning for nedsat erhvervsevne efter den 1. marts 2017. Selskabet anerkendte midlertidigt erhvervsevnetab og udbetalte ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. februar 2016 til 1. marts 2016. PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med 50% efter den 1. marts 2017, som krævet i pensionsvilkårene. Selskabet henviser til, at klageren i perioder har arbejdet over halv tid, at neuropsykologiske undersøgelser kun fandt diskrete kognitive vanskeligheder, og at der ikke er dokumentation for en forværring af tilstanden. PFA Pension mener, at klageren med passende skånehensyn vil kunne arbejde mere end halv tid, og at fleksjob-kriterierne adskiller sig fra forsikringsretlige erhvervsevnetabskriterier.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale dokumenter, herunder speciallægeerklæringer fra ortopædkirurgi (8. december 2016), neuro- og personlighedspsykologi (15. marts 2017), og neurokirurgi (19. marts 2017), samt lægeattester (24. januar 2018). Desuden er der inddraget kommunale journalnotater, resultater fra arbejdsprøvning og Rehabiliteringsteamets indstilling, der førte til bevilling af fleksjob.