Velliv: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsydelse efter konstatering af hjerneinfarkter

Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens arbejdsevne er nedsat til under halvdelen. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og afgøre, om klageren under de nuværende forhold har en indtjening, der udgør mindre end halvdelen af, hvad der er sædvanligt at tjene for en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder inden for samme geografiske område. Har klageren en sådan nedsat indtjening, skal selskabet yde dækning fra 1/9 2023. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet skal betale 10.000 kr. plus moms til dækning af advokatbistand. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne pr. 1/9 2023, idet klagerens gener på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens helbredstilstand er stationær, og behandlingsmulighederne er udtømte, jf. arbejdsintegrationsrapport af 24/5 2022 og lægeattest af 17/7 2022. Klagerens arbejdsevne er nedsat til under halvdelen, da hendes helbredsmæssige forhold forhindrer hende i at arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked.

De væsentlige arbejdshindrende gener omfatter massiv udtrætning, hukommelsesbesvær, nedsat koncentrationsevne, muskelsvaghed, smerter i arme og ben, svimmelhed og balanceusikkerhed. Disse symptomer kan henføres til hjerneinfarkter, jf. erklæring fra neurokirurg af 20/3 2022. Hurtig mental udtrætning er en objektiv og almindelig følgevirkning efter en hjerneskade, jf. Center for Hjerneskade.

Klageren er indgående arbejdsprøvet, og arbejdsintegrationsrapporten af 24/5 2022 viser, at hun maksimalt kan arbejde 2,5 timer ugentligt, og at hendes reelle arbejdsproduktivitet svarer til det ubetydelige. Dette skyldes massiv udtrætning, behov for pauser og nedsat effektivitet.

Nævnet finder ikke grundlag for at fravige udgangspunktet i nævnets vedtægter § 23, stk. 3, om, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Dog fastsættes et rimeligt honorar for advokatbistand forud for sagens indbringelse for nævnet skønsmæssigt til 10.000 kr. plus moms, som selskabet skal dække, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren blev afskediget med løn frem til 1. april 2022. Hun blev efterfølgende bevilget førtidspension fra 1. april 2024. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede foreløbigt hendes erhvervsevnetab til 65% og senere endeligt til 80%.

Klagerens argumenter

Klageren gør gældende, at hendes erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen, hvilket berettiger hende til dækning. Hun anfører:

• At hun kun kunne arbejde ca. 25 timer om ugen i en periode på grund af stærk smertestillende medicin, som medførte ekstrem træthed efter arbejde.
• At et forsøg på omplacering til 100% skærmarbejde forværrede hendes symptomer markant.
• At afgørelser fra AES og bevillingen af førtidspension fra kommunen dokumenterer hendes nedsatte arbejdsevne.
• At hun i en kommunal arbejdsprøvning kun kunne arbejde 2x1 time om ugen.

Selskabets argumenter

Velliv afviser kravet og fastholder, at der ikke er helbredsmæssig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen. Selskabet anfører:

• At klageren i en længere periode efter skaden genoptog arbejdet på mere end halv tid.
• At de lægelige oplysninger primært er baseret på klagerens subjektive symptomer, og at der også er tegn på en arbejdsrelateret stressreaktion.
• At afgørelser fra AES og kommunen ikke er bindende for selskabet, da de er truffet efter andre regelsæt, herunder Erstatningsansvarsloven og sociallovgivningen. Rehabiliteringsteamet indstillede sagen til behandling efter reglerne om førtidspension jf. lov om social pension § 18.
• At en neuropsykologisk undersøgelse kun viste lette kognitive vanskeligheder.