Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke har ret til dækning, og selskabet frifindes derfor for kravet.

Nævnets hovedkonklusion og begrundelse

Nævnet lagde i sin afgørelse vægt på følgende punkter:

• Bevisbyrde: Det påhviler klageren at bevise, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og de konstaterede skader.
• Manglende dokumentation for traume: Nævnet fremhævede, at journalnotaterne fra egen læge i august 2018 ikke indeholdt nogen oplysninger om et traume eller et uheld den 2. maj 2018. Tværtimod fremgik det, at generne skyldtes mangeårig overbelastning.
• Tidsmæssig afstand: Der gik ca. 3,5 måned fra det påståede uheld til første lægekontakt, hvilket svækker sandsynligheden for, at den akutte skade opstod ved den beskrevne hændelse.
• Definition af ulykkestilfælde: Da årsagen til knægenerne ikke med tilstrækkelig sikkerhed kunne føres tilbage til en specifik, pludselig hændelse fremfor slid eller sygdomsanlæg, var betingelserne for dækning under ulykkesforsikringen ikke opfyldt.

Nævnet konkluderede på den baggrund:

"Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at årsagen til hans knægener er et dækningsberettigende ulykkestilfælde den 2/5 2018. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning."

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at han har et dækningsberettiget varigt mén. Han forklarer den sene lægekontakt med, at han først troede, det var en forstrækning, og fortsatte med at spille fodbold, men oplevede gentagne svigt. En speciallæge bekræftede, at et sådant forløb med sen diagnose er normalt, og at der ikke er tvivl om årsagen.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet anfører, at manglen på tidsnær dokumentation i journalmaterialet (ca. 7 måneder efter hændelsen) gør det umuligt at fastslå årsagssammenhængen mellem den anmeldte ulykke og klagerens gener. Selskabet henviser til, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere kravets rigtighed og størrelse, herunder at et dækningsberettiget ulykkestilfælde har fundet sted.

Relevante forhold og dokumentation

Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Sagen inkluderer journalmateriale fra privathospital, fysioterapeut og egen læge, samt korrespondance mellem parterne.