Parternes argumenter

Klageren anfører, at hendes tilstand blev forværret hen over sommeren 2020. Hun påpeger, at der skete yderligere sammenfald i ryggen efter ophøret af korsetbehandlingen, hvilket har medført et tab af legemshøjde på ca. 5 cm og konstante smerter med udstråling til benet. Hun fremhæver desuden, at hun pr. 1. februar 2021 er tilkendt seniorpension, da hendes arbejdsevne er vurderet til maksimalt 15 timer om ugen.

"Da min og min egen læges vurdering i september var, at min erhvervsevne allerede på det tidspunkt var nedsat til under halvdelen, reagerede jeg straks på Danicas brev af 7. oktober 2020 om afslag... Min mobilitet og funktionsevne er nedsat, de fleste dage ret meget grundet smerter – hvilket gør, at det kan være svært at opretholde en alm. hverdag."

Selskabet gør gældende, at der ikke er tilstrækkelig sammenhæng mellem de objektive fund og den påståede arbejdshindring. Selskabet støtter sig til interne lægekonsulenter, der vurderer, at klageren burde kunne bestride en kontorstilling på mindst halv tid ved brug af korrekt smertestillende medicin og ergonomiske hjælpemidler. De argumenterer for, at tilkendelse af seniorpension ikke automatisk medfører dækningsberettigelse under de private forsikringsbetingelser, da kriterierne er forskellige.

Selskabet bemærker desuden, at hjemmearbejde giver mulighed for at hvile sig løbende, hvilket efter deres opfattelse understøtter, at en arbejdsevne på over 50 % er realistisk.

Ankenævnets konklusion og begrundelse

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at erhvervsevnen fortsat var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. september 2020. Nævnet fastslog, at klageren havde løftet bevisbyrden for sit erhvervsevnetab.

Nævnet lagde i sin afgørelse vægt på følgende punkter:

• De lægelige oplysninger dokumenterede to alvorlige kompressionsfrakturer (Th11 og L2) med efterfølgende progression i sammenfaldet.
• Journalnotatet fra august 2020 indikerede et forventet smerteforløb på op til 1,5 år og en formindsket arbejdsevne over en længere periode.
• Notater fra september og oktober 2020 bekræftede, at klageren led af daglige smerter, der nødvendiggjorde hvile i liggende stilling flere gange om dagen.

Nævnet fandt, at tilstanden ikke var forbedret i en sådan grad, at erhvervsevnetabet var faldet til under halvdelen på standsningstidspunktet. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagsbehandlingen og udbetale de midlertidige ydelser.

Resultat

Selskabet skal anerkende klagerens ret til midlertidige ydelser ved tab af erhvervsevne efter den 1. september 2020. Beløbet skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev tilbagebetalt til klageren.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver at bibeholde udbetalingen, da hun mener, hendes helbredstilstand er kraftigt forværret. Hun lider af slidgigt i knæ, lænd og fingre ud over de opererede hofter. Hun anfører, at tildelingen af seniorpension, handicapskilt og ledsagerordning dokumenterer hendes nedsatte funktionsevne. Hun henviser desuden til en speciallægeerklæring, som konkluderer, at hendes arbejdsevne er "betydeligt/svært nedsat".

Selskabets påstand: Selskabet fastholder afgørelsen og anfører, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. De mener, at hun med de rette skånehensyn (f.eks. vekslende arbejdsstillinger, ingen tunge løft) vil kunne varetage et passende job på mere end halv tid. Selskabet argumenterer for, at tildeling af seniorpension er baseret på en vurdering i forhold til et specifikt job og ikke kan sidestilles med vurderingen af den generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne.

Helbredsmæssige Forhold

Klagerens helbredsmæssige situation er dokumenteret gennem diverse journaler og en speciallægeerklæring. De primære lidelser er: