Oversigt over helbredsmæssige udfordringer

Ankenævnets afgørelse og begrundelse

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i klagen. Nævnet fandt det berettiget, at selskabet pr. 1. september 2016 overgik til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne, da det på dette tidspunkt stod klart, at hun ikke kunne vende tilbage til sit hidtidige hverv.

Hovedbegrundelser for afgørelsen:

• Bevisbyrden: Det påhviler klageren at bevise, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %. Nævnet vurderede, at dette bevis ikke var ført pr. 31. august 2016, hvor forsikringsdækningen ophørte.
• Skånehensyn og arbejdsevne: Nævnet lagde vægt på, at klagerens fysiske smerter var belastningsrelaterede. Ved at undgå specifikke belastninger af nakke og arme, blev det vurderet, at hun ikke var udelukket fra at kunne tjene mere end halvdelen af sin tidligere løn i et andet passende erhverv.
• Praktikforløb: Nævnet bemærkede, at de gennemførte kommunale praktikker ikke havde været optimale i forhold til klagerens skånebehov (f.eks. ved pakkeopgaver), og derfor kunne de ikke direkte tages som udtryk for hendes maksimale restarbejdsevne i et passende job.
• Efterfølgende forværring: At klagerens tilstand (angst og tinnitus) ifølge lægelige oplysninger blev forværret efter en arbejdsprøvning i december 2017, kunne ikke tillægges vægt, da denne forværring indtraf efter forsikringsdækningens ophør.

Konklusionen blev derfor, at selskabets afslag på yderligere dækning efter den 1. september 2016 var korrekt baseret på de foreliggende oplysninger på vurderingstidspunktet.

Selskabets påstand og argumenter

Danica Pension påstår frifindelse og fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen på grund af helbredsmæssige årsager, hverken i perioden fra sygemeldingen den 2. september 2020 til fleksjobbevillingen den 4. juni 2021, eller efterfølgende. Selskabet anfører, at klageren i den første periode ikke var sygemeldt med mere end halvdelen af sin hidtidige arbejdstid. De vurderer, at klageren med de rette skånehensyn fortsat burde kunne varetage et arbejde på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. Selskabet bemærker desuden, at klagerens helbredsproblemer opstod før hendes første operation i 2007, og at hun i en årrække derefter havde fuld erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder og forløb

Klageren har siden 2007 gennemgået flere operationer og behandlinger for karpaltunnelsyndrom, tennisalbue, springfingre og skulderproblemer. Trods gentagne indgreb og behandlinger, herunder medicinske blokader, har hendes tilstand gradvist forværret sig. En speciallægeerklæring fra august 2022 konkluderer, at hendes helbredstilstand er stationær, og at yderligere bedring ikke kan forventes.

Klageren var ansat i en 20-timers stilling, som hun selv havde ønsket af familiemæssige årsager. Fra september 2020 til december 2020 arbejdede hun 15 timer ugentligt, og fra januar 2021 til juni 2021 arbejdede hun 12 timer ugentligt. Den 4. juni 2021 blev hun tilkendt et fleksjob på 13 timer om ugen.

Arbejdspladsen har iværksat forskellige fastholdelsestiltag, herunder ergonomisk indrettet arbejdsplads med hæve-/sænkebord, tilpasset tastatur og rollermouse, samt mulighed for ekstra pauser og variation i arbejdsstillinger. En virksomhedskonsulent vurderede i maj 2021, at klageren kunne arbejde 12 timer ugentligt, med mulighed for ekstra indsats i spidsbelastninger.

Selskabets forsikringsbetingelser angiver, at dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse forudsætter, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Betingelserne skelner mellem midlertidigt og længerevarende tab af erhvervsevne og angiver, at en tilkendelse af førtidspension eller fleksjob ikke nødvendigvis medfører ret til udbetaling, da reglerne for disse offentlige ydelser ikke er de samme som forsikringens dækningsbetingelser.