Afvisning af dækning for rygskade: Forskel på arbejdsskadelovgivning og privat ulykkesforsikrings betingelser

Ankenævnet finder det ikke sandsynliggjort, at klagerens gener efter ulykkestilfældet den 30. oktober 2008 har medført et dækningsberettigende varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnets begrundelse er baseret på følgende punkter:

Gener i brystryg og brystkasse

Nævnet lægger vægt på en speciallægeerklæring af 8. juni 2010, hvoraf det fremgår, at smerterne fra brystkassen forsvandt efter cirka tre måneder. Da generne var forbigående, er der ikke tale om et varigt mén, som kan berettige til erstatning.

Gener i lænderyg

For så vidt angår lændegenerne, baserer nævnet sin afgørelse på flere forhold:

• Forudbestående tilstand: En MR-scanning fra 10. juni 2009 viste discusdegeneration, og Retslægerådets udtalelse af 15. december 2014 konkluderede, at det var sandsynligt, at ulykken havde gjort en næsten symptomfri degenerativ tilstand i lænderyggen symptomatisk. Forsikringsbetingelserne undtager dækning for "følger af skjulte sygdomsanlæg".
• Specifikke undtagelser: MR-scanningen påviste en lille prolapskonfiguration. Forsikringsbetingelserne undtager udtrykkeligt dækning for "hold i ryggen, lændehold og diskusprolapstilfælde i lænden".

Ankestyrelsens afgørelse

Nævnet bemærker, at Ankestyrelsens afgørelse om 15 % varigt mén er truffet på baggrund af arbejdsskadelovgivningen. Dette regelsæt adskiller sig fra ulykkesforsikringens betingelser, idet forudbestående skader tillægges mindre betydning i arbejdsskadesager. Derfor kan Ankestyrelsens afgørelse ikke overføres til den private forsikringssag, som er underlagt sine egne specifikke undtagelser.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering

I december 2018 anerkendte Arbejdsmarkedets Erhvervssikring skaden som en arbejdsskade og fastsatte en méngrad på 20% for gener i bryst- og lænderyg samt højre skulder. AES vurderede, at hændelsen var egnet til at forårsage vedvarende smerter i bryst- og lænderyg, da ryggen var udsat for en relevant og tilstrækkelig belastning.

Klagerens påstand og selskabets afvisning

Klageren er uenig i sit eget forsikringsselskabs vurdering og ønsker at opnå ménerstatning fra sin private ulykkesforsikring, svarende til den méngrad på 20%, som AES har anerkendt.

LB Forsikring A/S har afvist dækning for generne i bryst- og lænderyggen. Selskabet har begrundet afvisningen med, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for strakssymptomer i ryggen, da klageren først søgte læge 11 dage efter uheldet. Selskabets lægelige vurdering er, at hændelsen medicinsk set ikke er egnet til at forårsage skade i en rask ryg. Selskabet har desuden henvist til, at ulykkesforsikringens betingelser kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden (punkt 2.1). Betingelserne angiver også, at forsikringen ikke dækker nakke-/rygsmerter og -skader som følge af almindelige dagligdags bevægelser, herunder vrid, løft, træk, skub, drejning og bøjning, uden relevant belastning (punkt 2.2). Endvidere dækker forsikringen ikke forværring af følger, der skyldes forudbestående sygdom eller lidelse, medmindre ulykkestilfældet er den direkte årsag.