Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i kravet om dækning.

Hovedkonklusion

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning af udgifterne til begge hospitalsindlæggelser under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.2 om selvforskyldt skade og medicinmisbrug.

Begrundelse

Nævnet lagde i sin afgørelse vægt på følgende:

• Direkte anledning: Den primære årsag til indlæggelsen var mistanke om overdosis, da klageren blev fundet desorienteret og forvirret.
• Dokumentation for misbrug: Klageren havde selv over for lægerne bekræftet at være kronisk misbruger af Xanax, og familien havde oplyst om lignende tidligere hændelser.
• Årsagssammenhæng: Journalnotaterne fra både Hospital 1 og Hospital 2 dokumenterede, at skulderfrakturerne opstod i forbindelse med krampeanfald forårsaget af benzodiazepinstabstinenser.
• Undtagelsesbestemmelse: Da skaderne var en direkte følge af et medicinmisbrug, faldt de ind under den specifikke undtagelse i policens punkt 7.2, der udelukker dækning for ulykker resulterende fra brug eller misbrug af kontrollerede stoffer.

"Nævnet finder endvidere på baggrund af journalnotaterne fra hospital 1 og 2, at klagerens skulderfrakturer, som han blev opereret for på hospital 2, er opstået, fordi han er faldet under et anfald som følge af abstinenser for benzodiazopiner."

Selskabets påstande og argumenter

Codan Forsikring afviste dækning med den begrundelse, at indlæggelse til afvænning af misbrug ikke betragtes som en akut sygdom eller tilskadekomst i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet fastholdt, at årsagen til afbestillingen var til stede, da rejsen blev bestilt, og henviste til undtagelsesbestemmelsen i punkt 4.3. Selskabet argumenterede for, at punkt 4.1 (b) skulle læses i direkte forlængelse af punkt 4.1 (a), og at misbruget var en forudbestående tilstand, uanset familiens kendskab hertil.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

Rejsen blev bestilt den 21. februar 2017 med afrejse den 27. december 2017. Den 9. december 2017 blev familiemedlemmet indlagt akut. En lægeerklæring af 21. december 2017 frarådede rejsen og dokumenterede et 5-ugers indlæggelsesforløb efterfulgt af 6 måneders ambulant forløb. Oplysninger fra behandlingscenteret af 15. december 2017 viste, at familiemedlemmet havde været i kontakt med kokain siden 2016 med dagligt brug og havde røget hash dagligt i 4-5 år. Familiemedlemmet blev diagnosticeret med et fuldt udviklet afhængighedssyndrom (WHO ICD-10).