Afgørelse om afslag på engangserstatning for tab af erhvervsevne grundet manglende bevis for tilstrækkeligt erhvervsevnetab

De medicinske oplysninger viser en langvarig KOL-diagnose, kroniske smerter i skuldre (med flere operationer, hvoraf den seneste ikke gav ønsket effekt på højre skulder), knogleskørhed (middelsvær grad uden aktuelle sammenfald), øresten (med tilbagefald, men oplyst som ikke længere generende) og en godartet cyste i hjernen. Klageren har fortsat daglige smerter og åndenød, som begrænser hendes arbejdsevne, men har også udtrykt ønske om at bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet, dog med behov for mindre fysisk belastning og nedsat arbejdstid. PFA fremhæver, at klagerens funktionsniveau primært er begrænset af KOL, en diagnose hun har kunnet arbejde med i mange år, og at der ikke er sket en væsentlig forværring, der kan begrunde et dækningsberettiget erhvervsevnetab på 2/3.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun har haft et varigt dækningsberettigende erhvervsevnetab på mindst 2/3 inden den 1. juni 2021, hvor pensionsordningen overgik til en indbetalingsfri ordning, og forsikringen ophørte. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn fortsat vil være i stand til at tjene mindst 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, som primært angiver klagerens helbredstilstand at vedrøre hendes KOL-diagnose og skuldergener. Disse vurderes ikke at være uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst 1/3, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Dette inkluderer undgåelse af særligt fysisk hårdt arbejde og tunge løft.

Det er endvidere lagt til grund, at klageren fra udgangen af 2018 til udgangen af 2020 varetog både et hovedjob og et bijob med en samlet ugentlig arbejdstid på 39 timer. I perioden fra 23. november 2020 til 17. januar 2021 var hun i stand til at arbejde mellem 15-25 timer om ugen. Nævnet bemærker også, at klageren den 1. marts 2021 fik tilkendt fastholdelsesfleksjob på 13 timer om ugen, og den 2. marts 2021 fik godkendt fleksjob med en arbejdstid på mellem 5-19 timer om ugen i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 119.

Nævnet finder ikke, at de lægelige og kommunale oplysninger beskriver en sådan forværring af klagerens helbredstilstand inden den 1. juni 2021, som kan begrunde et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Konklusion: Klageren får ikke medhold.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Klageren har anført, at hun har haft det dårligt i mange år, og at hendes tilstand er gradvist forværret. Hun beskriver symptomer som kronisk træthed, smerter i muskler og led, influenzalignende symptomer, hjertebanken og tinnitus. Hun mener, at hun slet ikke burde arbejde, men gør det af hensyn til sit psykiske helbred.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens argumenter: Klageren ønsker løbende og engangsudbetaling for tab af erhvervsevne. Hun påpeger, at hendes tilstand er forværret, og at hendes jobprøvningsforløb og fleksjobbevilling på 12 timer ugentligt dokumenterer hendes nedsatte arbejdsevne. Hun oplever symptomopblussen ved fysisk aktivitet og har behov for omfattende hvile.

PFA's argumenter: PFA Pension har afvist klagerens ansøgning med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad i henhold til forsikringsbetingelserne. Ifølge PFA's pensionsvilkår af 2. oktober 2021, punkt 6.1.1.1.1, skal erhvervsevnen være nedsat med mindst 50 procent helbredsmæssigt og mindst 10 procent økonomisk. PFA anfører, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for en forværring af klagerens tilstand, der skulle forhindre hende i at bestride et relevant arbejde på mindst halv tid med de rette skånehensyn. PFA fremhæver, at klageren i mange år har varetaget et arbejde på 35 timer ugentligt trods symptomer, og at hendes private aktiviteter indikerer et højere funktionsniveau. PFA understreger, at bevilling af fleksjob sker efter andre kriterier end forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale akter, herunder:

• Journalnotater fra privathospital og Center for Funktionelle Lidelser.
• Lægeattester til Rehabiliteringsteamet.
• Funktionsevneskemaer.
• Kommunale notater vedrørende virksomhedspraktik og fleksjob.
• PFA's afgørelsesbreve og forsikringsbetingelserne.