Codan Forsikring A/S: Afvisning af dækning for ulykkestilfælde pga. manglende mén på 5%

Sagen drejer sig om en forsikringstager med en kollektiv ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S, der klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et ulykkestilfælde den 14/10 2010.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren gled og fik et kraftigt vrid i lænden den 14/10 2010.
• Selskabet afviste oprindeligt dækning med henvisning til manglende lægelig dokumentation for et dækningsberettigende mén på 5 % og forudbestående lidelse i ryggen.
• Efter klagen til Ankenævnet for Forsikring foranledigede selskabet en speciallægeundersøgelse.
• Speciallægen konkluderede, at der ikke var tegn på discusprolaps og skønnede, at der var et beskedent mén efter ulykken i form af stivhedsfornemmelse i lænden og følelse af mindre smidighed, men ved klinisk undersøgelse fandtes normal bevægelighed og ingen fiksation af lænden eller tegn på nervepåvirkning.
• Selskabet frafaldt synspunktet om, at hændelsen ikke kunne anses for et ulykkestilfælde, ligesom synspunktet om forudbestående lidelse blev frafaldet, men fastholdt afvisningen med henvisning til speciallægeerklæringen.
• Selskabet henviste til, at erstatningsudbetaling forudsætter, at et ulykkestilfælde har medført en méngrad på mindst 5 %, jf. punkt 3 i betingelserne for Invaliditetsdækning ved ulykkestilfælde samt policeforsiden.

Parternes argumenter

• Klageren kræver, at selskabet anerkender ulykken over forsikringen og udbetaler erstatning.
• Codan Forsikring A/S afviser at yde forsikringsdækning med henvisning til, at det ikke er lægeligt dokumenteret, at hændelsen har medført et dækningsberettigende mén på 5 %.

Nævnet fandt efter gennemgang af sagen, særligt speciallægeerklæringen af 2/12 2011, at det ikke var sandsynliggjort, at klageren ved hændelsen havde pådraget sig et dækningsberettigende mén. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Nævnet fandt heller ikke anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen eller indhente yderligere speciallægeerklæring.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.