Sag om afvisning af dækning for behandlingsskade efter ulykkestilfælde

Klageren var omfattet af en kollektiv heltidsulykkesforsikring hos Europæiske Rejseforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en personskade opstået i forbindelse med sygehusbehandling efter et anerkendt ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren kom til skade den 10. februar 2004, da han væltede på ski og beskadigede ledbånd og menisk i højre knæ. Han blev opereret i marts 2004, hvorefter der opstod lammelse af mellemgulvet. Dette blev anmeldt til Patientforsikringen, som den 30. marts 2005 afgjorde, at skaden var omfattet af Lov om patientforsikring § 2, stk. 1, nr. 4.

Patientforsikringen fandt, at lammelsen med overvejende sandsynlighed var opstået i forbindelse med operationen den 22. marts 2004. Det samlede varige mén som følge af behandlingsskaden blev først fastsat til 50 % og senere forhøjet til 75 %.

Parternes argumenter

Klageren krævede, at selskabet skulle anerkende, at behandlingsskaden var dækningsberettigende.

Selskabet afviste at yde dækning for skaden, idet de mente, at der ikke var årsagsforbindelse mellem faldet på ski og lammelsen. De anførte, at lammelsen ikke var opstået som følge af en pludselig, udefrakommende indvirkning på legemet, og at forsikringsbetingelserne undtog skader som følge af lægelig fejlbehandling samt forværring af følgerne af et ulykkestilfælde på grund af en tilfældig tilstødende sygdom.

Klagerens advokat anførte, at lammelserne var til stede umiddelbart efter operationen, og at Patientforsikringen havde fastslået, at klagerens lungebetændelse skyldtes lammelserne i mellemgulvet. Han mente, at der var direkte årsagssammenhæng mellem klagerens skade og den behandling, der blev udført i anledning af det anerkendte ulykkestilfælde.

Nævnet fandt, at forløbet af operationen måtte anses som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at operationen havde et usædvanligt forløb, jf. Højesterets dom i Ugeskrift for Retsvæsen 1997 side 1597, og at operationsskaden ikke skyldtes lægelig fejlbehandling, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 8 litra c.

Afgørelse

Europæiske Rejseforsikring A/S skal anerkende, at behandlingsskaden er et dækningsberettiget ulykkestilfælde.