Medicinske oplysninger og forudbestående lidelser

Det kom frem under sagen, at klageren havde en forhistorie med helbredsproblemer. Hun var førtidspensionist grundet et piskesmæld fra 2002, som havde medført et varigt mén på 10 %. Hun havde forud for hændelsen i 2018 haft kroniske smerter i nakke, skuldre og hovedpine samt gener fra begge arme i 2015 og 2016.

En ortopædkirurgisk speciallæge konkluderede i 2022 følgende:

"Der er ingen sammenhæng mellem karpaltunnel syndrom i hænderne, impingement i skuldrene og lette degenerative forandringer i nakken og traumet den 25/4-2018... Hendes mere generaliserede og kroniske smerter i nakke og skulder og kronisk hovedpine kan skyldes piskesmæld fra 2002."

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hendes smerter er forværret betydeligt efter uheldet, og at hun stadig modtager behandling. Hun føler sig uretfærdigt behandlet af selskabet og AES, da de kun vurderer hende ud fra papirer og ikke ser hendes daglige smertehelvede. Hun undrer sig over, at selskabet indledningsvist dækkede behandlingsudgifter, hvis de ikke mente, der var en skade.

Selskabet fastholder afvisningen med henvisning til, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at de nuværende gener (hoved, nakke, fødder og ben) skyldes uheldet. For så vidt angår skuldrene, vurderes méngraden til at være under forsikringens dækningsgrænse på 5 %.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i sin klage over Alm. Brand Forsikring A/S.

Nævnets begrundelse

Nævnet fastslår indledningsvist, at det er klageren, der bærer bevisbyrden for både rigtigheden og størrelsen af sit krav i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper.

Nævnet lægger i sin afgørelse særlig vægt på to forhold:

1. Udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES): AES vurderede den 21. november 2022, at det samlede varige mén som følge af ulykken er mindre end 5 %. De fandt, at der var smerter i skuldrene, men normal bevægelighed, hvilket efter méntabellen (punkt D.1.5.1) ikke giver ret til erstatning.
2. Mangel på årsagssammenhæng: Speciallægeerklæringen fra august 2022 afviste en sammenhæng mellem uheldet og de væsentligste gener i hænder, skuldre og nakke, og pegede i stedet på det tidligere piskesmæld fra 2002 og degenerative forandringer.

Nævnet citerer de relevante forsikringsbetingelser:

"For at opnå dækning er det et krav, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurdering lægger vi blandt andet vægt på, om ulykkestilfældet er egnet til at forårsage personskaden."

Da méngraden er vurderet til at være under 5 %, og da der ikke er godtgjort årsagssammenhæng for de øvrige gener, kan klageren ikke få erstatning under ulykkesforsikringen.

Psykiske gener efter overfald ikke omfattet af arbejdsskadesikringsloven

En tidligere pædagog har tabt en sag mod Ankestyrelsen, da retten ikke fandt bevis for årsagssammenhæng mellem et overfald og varige psykiske gener.

Klageren fastholdt, at skaden var pludseligt opstået som følge af faldet mod væggen. Han anførte, at hans egen læges journalnotat, der nævnte, at skaden "måske" skyldtes hændelsen med døren, var uklart formuleret, og at ortopædkirurgen ikke havde omtalt slidgigt som årsag til skaden. Klageren lagde vægt på ortopædens og fysioterapeutens udtalelser, som ikke nævnte slidgigt som årsag til skulderskaden.