Danica Pension: Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter knæskade

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne i perioden mellem den 1. august 2021 og februar 2022 (hvor selskabet genoptog udbetalingen af midlertidige ydelser på grund af klagerens nakkelidelse) har været varigt nedsat med mindst 2/3. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige akter, som efter nævnets vurdering ikke beskriver helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst 1/3 tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Af de lægelige akter fremgår det, at klageren har gener i form af smerter, hævelse og bevægeindskrænkning i sit venstre knæ.

Det fremgår af en lægeattest fra klinisk funktion, at klageren har behov for skånehensyn over for knæliggende og knæbelastende arbejde, og at det vil være hensigtsmæssigt med varierende arbejdsstillinger (gående, stående og siddende) grundet smerter i venstre knæ. Ved gående arbejde vil der være behov for jævne overflader grundet nedsat følesans i underbenet. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring noterer, at klageren har varige funktionsmæssige skånehensyn i forhold til stående, gående og tunge løft.

Nævnet har derudover lagt vægt på, at klageren ikke har været arbejdsprøvet. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang han vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Klageren har ikke bevist, at selskabet har begået sagsbehandlingsfejl, der giver grundlag for at pålægge selskabet erstatningsansvar over for klageren. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Parternes hovedpåstande

Klageren kræver fuld udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse for perioden fra den 3. september 2019 til den 31. august 2020. Han fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele, og at han er 100% uarbejdsdygtig.

Danica Pension har afvist klagerens krav om fuld dækning og præmiefritagelse for den ønskede periode. Selskabet mener, at klagerens erhvervsevne var nedsat med omkring halvdelen fra februar 2019 og med mindre end halvdelen fra februar 2020. Selskabet har udbetalt halv ydelse og fritaget for indbetaling i visse perioder, men har fastholdt, at klageren ikke har bevist et dækningsberettigende tab af erhvervsevne på mindst 2/3.

Selskabets vurderinger af erhvervsevnetab

Relevant dokumentation og lægelige vurderinger

Sagen er baseret på omfattende lægelig dokumentation, herunder MR-skanninger, lægenotater og epikriser. En lægeattest fra 3. september 2019 vurderede, at klageren kunne arbejde 3-4 timer dagligt, og at erhvervsevnen var nedsat på grund af skade på den dominerende arm. En MR-skanning fra februar 2020 viste normale muskler og ledbånd, men at bicepssenen ikke kunne genfindes, samt tegn på indeklemningssyndrom og følger efter frossen skulder. Selskabets interne lægekonsulent vurderede, at klageren med normal bevægelighed og kraft stort set burde kunne varetage ethvert arbejde på fuld tid, med gener primært i yderstillinger.