Sag om varigt mén efter motorcykelulykke: Uenighed om méngrad og dækning for skader på knæ og skinneben

Nævnet har bemærket, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at gener som følge af uheldet udgør en méngrad større end 5 %. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets vurdering

Nævnet har lagt vægt på de lægelige bilag, hvoraf det fremgår, at klageren som følge af ulykken pådrog sig brusk- og menisklæsion i knæet, samt komplekst brud på højre underben. Han har gener i form af smerter i knæleddet ved belastning, af og til hvilesmerter, svær skurren i knæet, og let nedsat bevægelighed af knæleddet. For så vidt angår højre underben har han tendens til hjulben, smerter og føleforstyrrelser på underbenets forside. Der er muskelsvind af lår, og han halter lidt på højre ben, som følge af smerterne. I fodleddet er der nedsat bevægelighed med 5 grader såvel op som ned.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klagerens gener kan sammenlignes med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt D.2.7.4), hvorefter smerter, let muskelsvind og eventuelt bevægeindskrænkning efter læsion af brusk i knæled udgør 5 %, med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt D.2.7.7), hvorefter lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde efter læsion af menisk i knæ udgør 5 % samt Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt D.2.6.2.), hvorefter smerter og let fejlstilling, fejlrotation eller forkortning efter brud på skaftet af skinneben udgør 5 %. De skader klageren pådrog sig ved ulykken har dog overlappende gener i form af smerter i knæ og underben, let nedsat bevægelighed af knæled og muskelsvind, hvorfor det samlede mén er mindre end summen af de enkelte mén i punkterne. Klageren har desuden ikke indeklemningstilfælde af knæet.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren ifølge de lægelige bilag har forudbestående slidgigt i knæet, som er medvirkende årsag til smerterne, og at der ifølge forsikringsbetingelserne (punkt 14 A2, 15 A, 15 B, 14 C) ikke er dækning for gener, som følge af forudbestående sygdom eller nedslidning.

Nævnet bemærker, at nakke- og lændegener ikke kan henføres til ulykken, da der ikke er tidsnære lægelige notater efter ulykken om disse gener.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren anmodede om erstatning for sin knæskade, idet han anførte, at den havde medført permanente mén og smerter samt nedsat bevægelighed i venstre knæ. Han fremhævede, at hans egen læge havde dokumenteret nedsat bevægelighed og ændringer i muskelmassen.

Forsikringsselskabet anerkendte ulykken, men afslog at udbetale erstatning for varigt mén. Selskabets rådgivende lægekonsulenter vurderede, at det varige mén som direkte følge af ulykken var mindre end 5%, hvilket er under den dækningsberettigende grænse i policen. Selskabet henviste til sine forsikringsbetingelser, som angiver, at forsikringen ikke dækker personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, herunder forudbestående degenerative forandringer som slidgigt, selvom disse ikke var symptomgivende før ulykken. Lægelige akter viste, at der udover meniskskaden også var begyndende slidgigt i knæet, som ikke blev anset for at være en følge af ulykken.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede en MR-scanning fra september 2017, der viste en degenerativ ruptur i menisken samt let artrose (slidgigt) og kondromalaci i patellofemoralleddet. En epikrise fra et privathospital bekræftede betydelige degenerative bruskforandringer. En funktionsattest fra juni 2018, udfyldt af klagerens egen læge, beskrev konstante smerter, nedsat fleksion og hævelse ved belastning, samt en forskel i låromfang, der indikerede muskelsvind. Selskabet henviste desuden til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.7, som angiver en méngrad på 5% for læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind og eventuelt let nedsat bevægelighed.