Parternes argumenter

Klageren har nedlagt påstand om, at selskabet skal anerkende de mén, han oplever ved dyb vejrtrækning og fysisk anstrengelse (sport). Han argumenterer for, at:

• Smerterne i lungen blev maskeret af de primære ribbenssmerter i starten.
• Scanningen dokumenterer et traume på lungen i form af en atelektase.
• Han har oplevet en væsentlig reduktion i sin ydeevne (watt-tal) ved cykling.
• Selskabet burde have foranledget yderligere lægelige undersøgelser af lungen.

Selskabet (Topdanmark) har afvist yderligere erstatning med henvisning til:

• Klageren er allerede kompenseret med 8 %, hvilket er højere end AES' vurdering på 5 %.
• Der foreligger ingen dokumentation for nedsat lungefunktion i de medicinske journaler.
• En atelektase er normalt en midlertidig tilstand, der forsvinder af sig selv.
• Bevisbyrden for en varig skade og dens omfang påhviler klageren.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering

Sagen blev forelagt AES, som vurderede det samlede mén til 5 % efter Arbejdsskadesikringsloven § 18 og den tilhørende méntabels punkt C.1.1 (følger efter brud på ribben uden nedsat lungefunktion). AES bemærkede, at selvom atelektase i sjældne tilfælde kan føre til lungefibrose, var der ikke beskrevet symptomer herpå (såsom åndenød) i klagerens spørgeskema.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke har ret til yderligere godtgørelse for varigt mén ud over de allerede udbetalte 8 %.

Nævnets begrundelse

Nævnet har i sin afgørelse lagt afgørende vægt på følgende punkter:

• Bevisbyrde: Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at det er klageren, der skal bevise både rigtigheden og størrelsen af sit krav.

"Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav."

• Manglende dokumentation: Det lægelige materiale fra ulykkesdagen og efterfølgende konsultationer understøtter ikke, at klageren har pådraget sig en varig nedsættelse af lungefunktionen som følge af ulykken. Ved første lægekontakt angav klageren specifikt, at der ikke var vejrtrækningsbesvær.

• Lægefaglig vurdering: Nævnet har lagt vægt på udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som to gange har vurderet méngraden til 5 %. AES har vurderet, at den konstaterede atelektase er en midlertidig tilstand, og at der ikke er grundlag for at antage, at der foreligger lungefibrose eller anden varig lungeskade.

Konklusion

Da selskabet allerede har udbetalt erstatning baseret på en méngrad på 8 %, hvilket er højere end den sagkyndige vurdering fra AES, findes der ikke grundlag for at pålægge selskabet yderligere betaling. Klageren fik derfor ikke medhold i sin klage.

Klageren anførte, at forskellen i méngradsvurderingen ikke giver mening, og at AES' vurdering er mere retvisende. Klageren ønskede en upartisk og grundigere vurdering af sin méngrad.

Aros Forsikring redegjorde for, at vurderingen af méngraden efter Arbejdsskadesikringsloven og forsikringsbetingelserne ikke følger samme regelsæt og bevisbyrde. Selskabet fastholdt, at det varige mén var under 5 %. Aros Forsikring fremhævede, at AES' vurdering ikke var baseret på en lægekonsulents udtalelse, og at der ikke var indhentet en speciallægeerklæring. Selskabet mente, at klagerens nedsatte nyrefunktion var uden klinisk betydning, da blodprøver viste normale nyre- og væsketal, og at de varige gener i form af let murren i brystkassen ikke berettigede en méngrad på 5 % eller derover.

Relevante forhold og dokumentation

Journaler og funktionsattester viste, at klageren havde en let nedsat funktionsandel i venstre nyre (38 %) og klagede over let murren i venstre side af brystkassen, når han lå på venstre side. Infektionstal, nyretal og saltbalance var dog normale. AES' afgørelse henviste til méntabellens punkt F.3.1, hvor tab af en nyre vurderes til 10 %, men bemærkede, at klagerens tilstand var bedre end fuldstændigt tab af nyrefunktion.