Afvisning af dækning for skulderskade efter fald under dans

Klageren henviste også til, at retten til erstatning kan bortfalde, hvis en skade anmeldes for lang tid efter, at den er sket, i henhold til gældende frister i Lov om forældelse. Klageren mente dog, at skaden var anmeldt rettidigt.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at If Skadeforsikring skal forelægge sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med henblik på en fornyet vurdering af følgerne af hændelsen den 12. december 2015. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at det efter de almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger, herunder de foretagne røntgen- og ultralydsundersøgelser, finder nævnet, at det er godtgjort, at klageren efter den første røntgenundersøgelse den 5. oktober 2015 har pådraget sig en traumeudløst beskadigelse af venstre skulder. Dette er sandsynliggjort behørigt og lægges til grund af nævnet, at traumet er opstået ved faldulykken den 12. december 2015, som anført af klageren.

Nævnet finder på denne baggrund, at selskabet skal forelægge sagen til udtalelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på vurdering af følgerne af hændelsen den 12. december 2015 og senere afslutte sagen under inddragelse af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse.

Parternes argumenter

Klager fastholder, at skulderskaden udelukkende skyldes cykelstyrtet. Hun henviser til en speciallæge, som har udtalt, at skadetypen typisk opstår som følge af et akut traume. Hun kræver derfor, at selskabet anerkender sit erstatningsansvar for et varigt mén, som hun vurderer til 8 %.

Forsikringsselskabet afviser kravet. Selvom de indledningsvist anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde og dækkede behandlingsudgifter, mener de ikke, at klager har løftet bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem styrtet og det varige mén. Selskabet baserer sin afvisning på følgende punkter:

• Manglende tidsnær dokumentation: Klager søgte først læge en måned efter det påståede styrt.
• Modstridende journaloplysninger: Ved det første lægebesøg i september 2023 oplyste klager, at smerterne var opstået gradvist over flere måneder uden noget kendt traume. Lignende oplysninger blev givet til speciallægen på privathospitalet.
• Forudbestående forandringer: MR-scanningen viste tegn på degenerative forandringer og slidgigt i skulderen. Selskabets lægekonsulent vurderer, at disse forandringer kan være årsagen til seneskaden, og ifølge forsikringsbetingelserne dækkes skader som følge af bestående sygdom ikke.