Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagere, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne og har ansøgt om fuld dækning og præmiefritagelse efter en arbejdsulykke, der resulterede i en skulderskade.
Klageren, der er født i 1960'erne og tidligere har arbejdet som selvstændig med fysisk belastende arbejde, pådrog sig den 17. september 2019 en skade på højre skulder i forbindelse med sit arbejde. Han blev efterfølgende sygemeldt og oplevede også gener i nakke og lænderyg.
Selskabet bevilgede i første omgang midlertidige udbetalinger og præmiefritagelse fra den 17. december 2019 til den 1. juni 2020, hvilket blev forlænget flere gange. I denne periode indhentede selskabet et funktionsskema og en speciallægeerklæring fra en ortopædkirurg af 6. maj 2021. Denne erklæring konkluderede, at der var tale om en kronisk skade med varigt mén, men at klagerens erhvervsevne ikke var ophævet. Selskabets rådgivende lægekonsulenter vurderede på baggrund heraf, at klagerens tilstand var stationær, og at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller derunder, hvis der blev taget hensyn til skånebehov. Selskabet meddelte derfor klageren afslag på fortsatte udbetalinger og præmiefritagelse den 30. juni 2021.
Klageren kontaktede selskabet igen den 16. februar 2022 for at genoptage sagen. Selskabet indhentede opdaterede kommunale akter og en journal fra reumatologerne. Materialet blev forelagt selskabets lægekonsulenter, som vurderede, at der ikke var noget, der kunne betinge en væsentlig funktionsnedsættelse på 2/3, selv ikke sammenholdt med skulderskaden. Selskabet fastholdt sit afslag den 31. oktober 2022.
Den 17. februar 2023 oplyste klageren, at han var blevet tilkendt førtidspension. Selskabet indhentede en ny speciallægeerklæring af 1. juni 2023, som bekræftede behov for skånehensyn, men ikke at erhvervsevnen var ophævet. Selskabets lægekonsulenter vurderede, at erhvervsevnetabet i et ikke-fysisk betonet job, uden nakke-, ryg- eller skulderbelastende funktioner, ikke ville være på 2/3 eller mere.
Klageren har anført, at han ønsker fuld dækning og præmiefritagelse, da hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Han har forsøgt at søge forskellige jobs, men hans skånehensyn har ikke kunnet tilgodeses tilstrækkeligt i disse stillinger.
Selskabet har fastholdt, at klageren ikke er berettiget til yderligere udbetalinger og præmiefritagelse. Ifølge dækningsoversigten og forsikringsbetingelserne er klageren kun berettiget til udbetaling, hvis hans erhvervsevne – på grund af sygdom eller ulykke – bliver nedsat til 1/3 eller derunder. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at han opfylder disse betingelser. Selskabet har desuden anført, at klagerens arbejdsprøvninger ikke var retvisende, da hans skånehensyn ikke blev tilgodeset.
Klageren får ikke medhold. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som primært beskriver gener fra højre skulder samt nakke og lænderyg. Disse gener er ikke uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst 1/3, forudsat at der tages behørigt hensyn til skånebehov, såsom ingen skulderbelastende arbejde, ingen løft over 60 grader, mulighed for pauser og varierende opgaver og stillinger. Klagerens arbejdsprøvninger blev afbrudt på grund af manglende imødekommelse af skånehensyn og anses derfor ikke for retvisende eller tilstrækkeligt undersøgt i forhold til hans evne til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked med relevante skånehensyn. Det forhold, at klageren er tilkendt førtidspension, ændrer ikke ved vurderingen, da kriterierne for førtidspension og forsikringsdækning kan være forskellige.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringNogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Denne sag omhandler en tvist mellem en klager og Norli Pension Livsforsikring A/S vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne og pådrog sig i oktober 2010 en skade på sin højre skulder og arm i en knallertulykke. Selskabet ydede dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne fra november 2011 til august 2012, men afviste herefter fortsat dækning baseret på en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Klageren klagede tidligere til Ankenævnet for Forsikring, som i kendelse 87722 af 2. september 2015 gav selskabet medhold i, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var dokumenteret nedsat med mindst halvdelen.
Procesbevillingsnævnet har givet tilladelse til anke af en principiel sag om, hvornår en arbejdsgivers pligt til at betale lønerstatning efter en arbejdsskade ophører.
Søger du handicaptillæg fra i dag 1. juli 2025 eller senere, skal din dokumentation opfylde nogle nye minimumskrav, som betyder, at du som minimum skal vedlægge journaler enten fra hospital, ambulant klinik, speciallæge eller egen læge, når du søger.
Klageren har nu anført, at hendes helbredstilstand er forværret siden den tidligere afgørelse. Hun oplever yderligere smerter i venstre arm, ryg og nakke som følge af overbelastning, da hun har skånet sin højre arm. Hun blev fuldtidssygemeldt i marts 2016 og mistede sit fleksjob i august 2016. Efter en arbejdsprøvning i juli-august 2017 er hendes arbejdsevne fastsat til 11 timer ugentligt i et fleksjob inden for sit hidtidige arbejdsområde med omfattende skånehensyn. Klageren mener, at de nye medicinske og kommunale oplysninger dokumenterer en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen fra 18. juni 2015.
Norli Pension Livsforsikring A/S fastholder sit afslag på dækning. Selskabet argumenterer for, at forsikringen dækker tab af erhvervsevne bedømt ud fra det brede arbejdsmarked, ikke kun faginvaliditet. De mener, at klagerens arbejdsprøvning og fleksjob i hendes tidligere funktion ikke giver et retvisende billede af hendes generelle erhvervsevne, da de ikke fuldt ud imødekommer hendes skånebehov i et bredere perspektiv. Selskabet anfører, at der ikke er tilstrækkelig medicinsk dokumentation for en varig forværring af hendes gener, der kan begrunde en nedsættelse af erhvervsevnen med 50% eller mere. De henviser til retspraksis, der fastslår, at kommunale afgørelser om fleksjob ikke i sig selv er bevis for en dækningsberettigende nedsættelse af den generelle erhvervsevne.
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S (tidligere Nordea Pension) ve...
Læs mereKlageren havde en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde af...
Læs mereHøring af bekendtgørelser om årsløn og voldsskadeforsikring inden for arbejdsskadesikring
