Afslag på Erhvervsevnetabsdækning: Manglende Dokumentation for Varigt og Stationært Erhvervsevnetab

• Klageren blev sygemeldt fra ledighed i oktober 2023. Sygedagpengeperioden ophørte i juli 2024, og klageren overgik til et ressourceforløb.
• Rehabiliteringsteamet har i november 2024 vurderet, at klageren skal i et jobafklaringsforløb med henblik på tilbagevenden til det brede arbejdsmarked. Kommunen har afvist forlængelse af sygedagpengeperioden med den begrundelse, at det ikke er dokumenteret, at klageren har en varig begrænsning i sin arbejdsevne, og at der forventes bedring, da behandlingsmulighederne endnu ikke er udtømte, og tilstanden ikke er stationær.

Selskabet har konsekvent afvist klagerens anmodninger med henvisning til, at klagerens helbredstilstand ikke er stationær, og at der mangler lægelig dokumentation for et varigt erhvervsevnetab i ethvert erhverv. Bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med halvdelen. Nævnet lægger vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke understøtter, at klageren ikke skulle være i stand til at arbejde på halv tid, selv med behørigt hensyn til skånebehov for nakke- og knæbelastende arbejde. Endvidere er klagerens tilstand i henhold til de lægelige og kommunale akter ikke stationær, og det vurderes, at der kan forventes en bedring. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren har anført, at hun har haft det dårligt i mange år, og at hendes tilstand er gradvist forværret. Hun beskriver symptomer som kronisk træthed, smerter i muskler og led, influenzalignende symptomer, hjertebanken og tinnitus. Hun mener, at hun slet ikke burde arbejde, men gør det af hensyn til sit psykiske helbred.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens argumenter: Klageren ønsker løbende og engangsudbetaling for tab af erhvervsevne. Hun påpeger, at hendes tilstand er forværret, og at hendes jobprøvningsforløb og fleksjobbevilling på 12 timer ugentligt dokumenterer hendes nedsatte arbejdsevne. Hun oplever symptomopblussen ved fysisk aktivitet og har behov for omfattende hvile.

PFA's argumenter: PFA Pension har afvist klagerens ansøgning med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad i henhold til forsikringsbetingelserne. Ifølge PFA's pensionsvilkår af 2. oktober 2021, punkt 6.1.1.1.1, skal erhvervsevnen være nedsat med mindst 50 procent helbredsmæssigt og mindst 10 procent økonomisk. PFA anfører, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for en forværring af klagerens tilstand, der skulle forhindre hende i at bestride et relevant arbejde på mindst halv tid med de rette skånehensyn. PFA fremhæver, at klageren i mange år har varetaget et arbejde på 35 timer ugentligt trods symptomer, og at hendes private aktiviteter indikerer et højere funktionsniveau. PFA understreger, at bevilling af fleksjob sker efter andre kriterier end forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale akter, herunder:

• Journalnotater fra privathospital og Center for Funktionelle Lidelser.
• Lægeattester til Rehabiliteringsteamet.
• Funktionsevneskemaer.
• Kommunale notater vedrørende virksomhedspraktik og fleksjob.
• PFA's afgørelsesbreve og forsikringsbetingelserne.