Afgørelse om genoptagelse af sag vedrørende knæskade efter fodboldulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende genoptagelse af en ulykkesforsikringssag og udbetaling af ménerstatning efter en knæskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 13. maj 2020 pådrog forsikringstagerens barn sig en knæskade (knæskallen gik ud af led) under fodboldtræning. Skaden blev anmeldt til If Skadeforsikring den 8. september 2020 og anerkendt som et ulykkestilfælde. Sagen blev dog afsluttet af If den 12. januar 2021, da kunden ikke havde svaret på henvendelser. Efterfølgende blev sagen udskudt den 8. marts 2021, og If udbetalte behandlingsudgifter. Den 7. juli 2022 blev sagen endeligt afsluttet, idet If noterede, at kunden mundtligt havde oplyst, at barnet ikke længere havde gener.

I februar 2024 kontaktede kunden If igen, da barnet fortsat oplevede smerter i knæet og ikke længere kunne spille fodbold. Kunden anmodede om genoptagelse af sagen og fremsendte ny lægelig dokumentation, herunder journaler og MR-scanninger. If fastholdt dog sin afvisning af genoptagelse den 17. maj 2024, med henvisning til, at der ikke var dokumenteret en væsentlig forværring af generne, og at barnets méngrad fortsat blev vurderet til under 5%. If henviste desuden til, at en konstateret trochlea dysplasi var en forudbestående lidelse, som ikke var dækket af ulykkesforsikringen ifølge forsikringsvilkårene.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren ønsker, at If genoptager sagen og udbetaler ménerstatning for den skete skade. De anfører, at de ikke var klar over omfanget af varige mén, da sagen oprindeligt blev lukket, og at de gentagne gange forsøgte at få mere tid og hjælp fra If. De bestrider Ifs påstand om, at de mundtligt skulle have oplyst, at barnet ikke havde gener i juli 2022, og kritiserer Ifs sagsbehandling. Forsikringstageren fremhæver, at barnets smerter er blevet værre over tid, er konstante, og at barnet ikke længere kan dyrke sport. En ortopædkirurg har angiveligt udtalt, at barnet aldrig vil kunne dyrke sport igen, og at denne type skade burde være dækket af en ulykkesforsikring.

If Skadeforsikrings påstande: If fastholder, at sagen blev korrekt afsluttet den 7. juli 2022 baseret på kundens mundtlige oplysning om fravær af gener. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, som fastsætter en 1-årig indsigelsesfrist, samt den 3-årige forældelsesfrist i Forældelsesloven, som begge var udløbet ved kundens henvendelse i februar 2024. If argumenterer for, at kunden ikke har dokumenteret en væsentlig forværring af generne, som er et krav for genoptagelse. Selskabet påpeger, at barnets méngrad fortsat vurderes til under 5% baseret på objektive fund. Desuden anfører If, at den konstaterede trochlea dysplasi og osteochondritis er forudbestående lidelser/sygdomme, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen ifølge forsikringsvilkårenes punkt 6.4, der udelukker dækning for forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom.