Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Aros Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for varig mén efter en hændelse på arbejdet.
Klageren anmeldte den 21. marts 2023 en skade til Aros Forsikring, der opstod den 23. december 2022. Klageren oplyste, at hun i rask gang ramte et glasparti på sit arbejde med panden og næsen, hvilket resulterede i en hjernerystelse med efterfølgende symptomer som konstant hovedpine og tinnitus. Klageren søgte først lægebehandling den 8. februar 2023, ca. syv uger efter hændelsen, og blev sygemeldt den 10. februar 2023. Klageren har desuden anmeldt skaden som en arbejdsskade til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som har anerkendt den som en arbejdsskade og fastsat det varige mén til 8 %.
Klagerens konkrete ønske er, at Aros Forsikring anerkender ulykken som dækningsberettiget under hendes heltidsulykkesforsikring og udbetaler erstatning for varig mén. Hun afviser selskabets påstand om manglende direkte slag mod hovedet og henviser til et foto taget umiddelbart efter ulykken, der viser en bule i panden, samt en speciallægeerklæring, der konkluderer årsagssammenhæng.
Aros Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. Selskabet fremhæver følgende argumenter:
Selskabet anfører, at det ikke er bundet af AES's afgørelse, da der er forskel på vurderingen af årsagssammenhæng i arbejdsskadesager og private ulykkessager. I arbejdsskadesager sker vurderingen efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor der er formodning for årsagssammenhæng, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. I private ulykkessager reguleres rettighederne af forsikringsaftalen, og klageren har bevisbyrden for årsagssammenhæng.
Selskabet mener, at hændelsen ikke er medicinsk egnet til at medføre varig personskade på en forud rask krop, da klagerens næse angiveligt tog fra i slaget, og der ikke var et direkte slag mod hovedet, der kunne forklare en vedvarende hjernerystelse. Desuden fastholder selskabet, at klageren ikke har godtgjort strakssymptomer, da første lægekontakt først fandt sted ca. syv uger efter ulykken. Selskabet henviser til, at det er "almindelig praksis" i Danmark, at lægekontakt inden for 72 timer er nødvendig for at dokumentere sammenhæng.
Selskabet har også anført, at klageren forud har haft en historik med tinnitus, migræne og hovedpine, hvilket ifølge selskabet kan pege på andre forhold som årsag til de aktuelle gener. Selskabet mener ikke, at speciallægeerklæringen i sig selv kan statuere årsagssammenhæng.
Klageren er uenig i selskabets afvisning og argumenter:
Klageren afviser, at manglende lægekontakt inden for 72 timer skulle være afgørende, da dette krav ikke fremgår af forsikringspolicen. Hun oplyser, at hun ikke vurderede sin tilstand som akut og derfor ikke søgte læge umiddelbart efter ulykken. Hun fastholder, at hendes symptomer opstod umiddelbart efter ulykken, men forværredes over tid, og at de ikke kan tilskrives forudbestående lidelser som migræne eller perniciøs anæmi.
Klageren har fremlagt et foto af en bule i panden taget kort efter ulykken som dokumentation for et direkte slag mod hovedet. Hun henviser også til AES's afgørelse, der anerkender skaden som en arbejdsskade med medicinsk årsagssammenhæng, og til speciallægeerklæringen, der ligeledes konkluderer tidsmæssig og årsagsmæssig sammenhæng mellem ulykken og symptomerne.
Ankenævnet for Forsikring pålægger Aros Forsikring at genoptage sagsbehandlingen af klagerens anmeldelse. Selskabet skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som skal indgå i den fornyede stillingtagen. En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.Ankenævnet begrunder sin afgørelse med, at klageren har antageliggjort, at hun som følge af ulykken den 23. december 2022 kan have et mén på 5 % eller derover. Nævnet har lagt vægt på skadens karakter, den lægefaglige bedømmelse i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 1. december 2023 i arbejdsskadesagen, samt et fotografi af klageren taget umiddelbart efter ulykken, der viser en bule i panden.Derudover har nævnet tillagt klagerens forklaring om, hvorfor hun først søgte læge i februar, betydning. Klageren oplyste, at hun ikke vurderede sin tilstand som akut, og at hun ikke var bekendt med et krav om lægekontakt inden for 72 timer i forsikringsbetingelserne. Endelig har nævnet lagt vægt på den neurologiske speciallægeerklæring af 28. januar 2024, som konkluderer, at der er "tidsmæssig og årsagsmæssig sammenhæng mellem patientens symptomer og anmeldte ulykkestilfælde". Selskabets øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringSom følge af en principmeddelelse fra Ankestyrelsen (PM 33-22) kan en række ulykkessager om PTSD genoptages. Det gælder, hvis en sag er blevet afvist, fordi der ikke er tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af PTSD.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for senfølger efter en hovedskade. Klageren søger erstatning for varigt mén, som selskabet har afvist.
Klageren anmeldte den 5. marts 2020 en skade, der angiveligt skete den 21. maj 2017, hvor en træstolpe ramte ham i hovedet, og han besvimede. Han påstod at have senfølger af hjernerystelse. Klageren oplyste, at et andet forsikringsselskab havde fastsat hans méngrad til 12%, og han ønskede samme godtgørelse fra Alka.
Klageren forklarede, at den forsinkede anmeldelse og lægekontakt skyldtes, at hans læge i første omgang fokuserede på hans sukkersyge, og at senfølgerne af hjernerystelsen først blev konstateret senere af en osteopat og en neurolog.
Når uheldet er ude, er det ikke ligegyldigt, om du er frivillig eller menighedsrådsmedlem, når det gælder forsikringsdækning. Læs artiklen her og bliv klogere på, hvordan du er dækket – og om du bør gøre noget anderledes.
D. 11. oktober 2023 blev Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) frifundet i en principiel sag om, hvorvidt følgerne efter en besvimelse skulle anerkendes som en arbejdsskade.
Alka Forsikring afviste dækning med henvisning til, at der ikke var dokumentation for årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og klagerens gener. Selskabet fremhævede, at klageren først søgte læge den 22. juni 2017 med gener som svimmelhed, træthed og hovedpine, og at hændelsen med træstolpen ikke blev nævnt i de tidsnære lægelige oplysninger. Først den 18. juni 2019 blev ulykken nævnt i journalen.
Selskabet henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde vurderet klagerens varige mén til mindre end 5% på grund af manglende strakssymptomer. Alka anførte desuden, at klageren forud for ulykken havde lignende symptomer og var tilkendt flexjob grundet kognitive gener, samt at et andet forsikringsselskabs vurdering ikke var bindende for Alka.
Klageren fastholdt, at hans symptomer var en direkte konsekvens af ulykken. Han påpegede, at flere specialister, herunder en neurolog og en neurokirurg, havde konkluderet, at hans nuværende situation var en konsekvens af kranietraume i 2017, og at han led af postcommotionelt syndrom. Han mente, at forsinkelsen i diagnosen skyldtes manglende anerkendelse fra hans egen læge og dennes fokus på hans diabetes.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning for varigt mén under en pr...
Læs mereDenne sag omhandler en forsikringstagerafvisning af erstatning under en ulykkesforsikring efter et cykelstyrt. Klageren,...
Læs mere