Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Klageren har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring vedrørende en tvist om udbetaling af méngradserstatning under en kollektiv ulykkesforsikring tegnet hos Topdanmark Forsikring A/S. Sagen omhandler en faldulykke, der medførte multiple skader, og uenighed om den fastsatte méngrad.
Klageren faldt den 8. marts 2021 to meter ned fra et plankeværk under arbejde, hvilket resulterede i læsioner og brud i venstre skulder, håndled og fingre. Klageren er dækket af en kollektiv ulykkesforsikring hos Topdanmark, som ifølge forsikringsbetingelserne kræver en méngrad på minimum 40% for udbetaling af erstatning. Skaden er også anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).
Klageren ønsker anerkendelse af en méngrad på 25% for skulderskaden (jf. méntabel, punkt D.1.5.4) samt erstatning for multiple skader, der forstærker hinanden. Klageren henviser til, at et andet forsikringsselskab har vurderet hans samlede méngrad til 42%, og at AES's vurdering på 35% ikke stemmer overens med lægefaglige fakta og flere andre lægers vurderinger, der indikerer en mere omfattende skade. Klageren har desuden anmodet Topdanmark om en suspensionsaftale for at undgå forældelse af kravet, mens sagen behandles i Ankestyrelsen.
Topdanmark fastholder, at forsikringen kræver en méngrad på mindst 40% for udbetaling. Selskabet anfører, at de ikke er bundet af andre selskabers méngradsvurderinger, og at AES's vurdering på 35% ligger under den krævede grænse. Topdanmark har meddelt, at de er indstillet på at genbehandle sagen, hvis Ankestyrelsen skulle ændre AES's afgørelse, og at de vil suspendere forældelsesfristen i op til seks måneder efter en eventuel ny vurdering af det varige mén. Selskabet har også henvist til Forsikringsaftaleloven § 24 vedrørende muligheden for forskudsbetaling, men har ikke fundet grundlag herfor.
Sagen indeholder flere lægefaglige vurderinger:
Her er en oversigt over de forskellige méngradsvurderinger:
| Vurderende instans |
|---|
| Skulder (%) |
|---|
| Håndled (%) |
|---|
| Fingre (%) |
|---|
| Funktionstab (%) |
|---|
| Samlet mén (%) |
|---|
| Andet forsikringsselskab | 25 | 5 | 10 | - | 42 |
| AES | 10 | 8 | - | 10 | 35 |
AES's afgørelse fra oktober 2023 er påklaget til Ankestyrelsen. Forsikringsbetingelserne af januar 1995 angiver, at erstatning for varigt mén udbetales, hvis ulykkestilfældet har medført en invaliditetsgrad på 40% eller derover. Desuden fremgår det af forsikringsbetingelserne, at Topdanmark følger samme praksis som Arbejdsskadestyrelsen ved afgørelse af erstatningsspørgsmål, herunder fastsættelse af invaliditet (varigt mén) efter reglerne i Arbejdsskadesikringsloven § 33.
Klageren får ikke medhold.Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I den foreliggende sag har klageren ikke bevist, at han som følge af ulykken den 8. marts 2021 er påført et varigt mén på 40% eller derover, hvilket er den minimumsgrænse, der fremgår af forsikringsbetingelserne for udbetaling af erstatning.Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) gentagne gange har vurderet klagerens varige mén til 35% og har fastholdt denne vurdering, selv efter klagerens indsigelser om faktuelt forkerte oplysninger. Denne vurdering ligger under den méngrad på 40%, som forsikringsbetingelserne kræver for erstatning.Ankenævnet finder desuden ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring eller fotodokumentation af muskelsvind, da klageren ikke har fremlagt tilstrækkelig dokumentation, der berettiger dette. Nævnet har noteret sig, at selskabet er indstillet på at genbehandle sagen, når der er truffet en fornyet afgørelse i Ankestyrelsen, og at selskabet har tilbudt at suspendere forældelsesfristen.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringNogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Civilstyrelsen
Patienterstatningen
Klageren har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S og klager over størrelsen af den erstatning, hun har modtaget efter et ulykkestilfælde. Den 27. april 2014 faldt klageren af sin hest og brækkede venstre ben. Hun er efterfølgende blevet opereret i knæet tre gange og har fortsat gener. Topdanmark har udbetalt erstatning svarende til et varigt mén på 15 %, men klageren mener, at hendes mén er større.
Østre Landsret har underkendt Erstatningsnævnets krav om, at ofre skal tage forbehold under straffesager, hvilket fører til genoptagelse af adskillige sager.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
En forsikringstager med en ulykkesforsikring har klaget over **If Skadeforsikrings** manglende efterlevelse af en tidlig...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende fastsættelsen af méngraden e...
Læs mere