Tryg Forsikring: Afslag på psykologhjælp efter fødselskomplikationer

Selskabets Argumentation

Tryg afviste oprindeligt dækning med henvisning til, at der ikke var sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet mente, at blødningen skyldtes atoni, som de sidestiller med en sygdom, og at dette ikke er dækket af forsikringen. De anførte, at blødningen opstod 8 dage efter fødslen og dermed ikke "under graviditeten eller fødslen" som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 2.1. Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning af psykologisk krisehjælp, men valgte dog at dække 5 behandlinger kulant på grund af sagens omstændigheder, herunder manglende svar på klagerens henvendelser.

Klagerens Modargumenter

Klageren fastholdt, at hendes forsikringsbetingelser dækker "skade som følge af ulykkestilfælde, der rammer den gravide og/eller det ufødte barn under graviditeten og fødslen", og at et "ulykkestilfælde" defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Hun henviste til, at hun var i livsfare og mistede mindst 2 liter blod, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 er en dækningsberettiget skade. Hun påpegede også, at krisehjælp ifølge betingelserne skulle påbegyndes senest 3 uger efter hændelsen, men at selskabets langsomme sagsbehandling forhindrede dette.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren på baggrund af et usædvanligt fødselsforløb har ret til krisehjælp, og at selskabet burde have imødekommet klagerens anmodning herom på et tidligere tidspunkt.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klagerens blødning på 2,5-3 liter 8 dage efter fødslen, grundet dens karakter og omfang, må anses for at være en del af et usædvanligt fødselsforløb. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes dækning for krisehjælp, som inkluderer situationer med et "usædvanligt fødselsforløb". Nævnet bemærker, at selskabet ikke har defineret "fødselsforløb" nærmere i betingelserne.

Det er ikke en betingelse for dækning af krisehjælp, at situationen eller fødselsforløbet skal opfylde betingelserne for at være et ulykkestilfælde. Klageren har ikke bevist, at hun var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede livmoderens manglende sammentrækning efter fødslen.

Idet selskabet efterfølgende pr. kulance har givet maksimal dækning til krisehjælp (5 timer), har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet yderligere i forhold til klageren.

Klagegebyret tilbagebetales.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren påstår, at LB Forsikring skal anerkende, at hun var udsat for et ulykkestilfælde den ... december 2012. Hun argumenterer for, at styrtfødslen var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, og at vurderingen af en pludselig hændelse er uafhængig af den tilskadekomnes køn. Klageren henviser til, at der under en fødsel er store kræfter i gang, som kan forårsage personskade, og at det afgørende er, om den initiale påvirkning har været pludselig, jf. U.2018.7 H. Klageren mener, at fødslens pludselige og voldsomme beskaffenhed samt de efterfølgende fysiske og psykiske skader opfylder definitionen af et ulykkestilfælde.

Klageren har desuden anført, at hun er blevet udsat for direkte forskelsbehandling, jf. Ligebehandlingsloven § 3 a, stk. 2, da LB Forsikring tidligere anvendte et vilkår, der undtog ulykkestilfælde opstået under fødsler fra dækning. Hun opfordrer LB Forsikring til at udbetale 20.000 kr. i godtgørelse for ulovlig forskelsbehandling, som Ligebehandlingsnævnet tidligere har tilkendt i en lignende sag (kendelse nr. 9232 af 3. februar 2022).

LB Forsikrings påstand: LB Forsikring afviser dækning for fødslen/ulykken. Selskabet har tidligere udbetalt 5.000 kr. som godtgørelse for ligebehandlingsspørgsmålet, men fastholder, at en fødsel i sig selv ikke er et ulykkestilfælde, da det er et naturligt og uundgåeligt resultat af en graviditet, og ikke en pludselig hændelse, selvom den går stærkt. Selskabet anerkender dog en grad 2-bristning, som klageren fik under fødslen, som en dækningsberettiget skade, men dette er ikke en del af den aktuelle klage til nævnet.

Selskabet henviser til forsikringsvilkårenes punkt 5, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og punkt 6.1, der undtager følger efter lægelig behandling eller sygdom/bestående lidelse. LB Forsikring argumenterer for, at lynfødslen blev udløst af behandlingen med Misoprostol, og at denne lægelige behandling ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde. Blødningen 12 dage efter fødslen skyldtes restvæv fra moderkagen og udgør ikke en pludselig initialpåvirkning, men anses som en sygdom eller bestående lidelse, der er undtaget dækning. Selskabet mener, at Misoprostol-behandlingen var den overvejende sandsynlige årsag til det hurtige fødselsforløb.