Klagerens symptomer bestod af hurtig mental udtrætning (brain fatigue), voldsom hovedpine, lys- og lydfølsomhed samt nakkesmerter. En neurologisk speciallægeerklæring fra januar 2023 konkluderede, at tilstanden måtte betragtes som stationær, og at prognosen for yderligere bedring var dårlig.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3, hvilket også var vurderingen fra et andet forsikringsselskab. Hun påpegede, at selvom hun tidligere havde arbejdet 16 timer, skete dette under en løbende forværring af hendes tilstand, og at arbejdsprøvningen nu dokumenterede hendes faktiske, varige begrænsning.

Selskabet fastholdt afslaget og anførte:

• At der ikke forelå nye lægelige oplysninger om en egentlig helbredsmæssig forværring siden den første kendelse.
• At rapporten fra arbejdsprøvningen var udarbejdet af socialfaglige konsulenter og ikke læger.
• At klageren tidligere havde formået at arbejde tæt på halv tid (16 timer) uden iagttagelse af skånehensyn.
• At selskabet beregnede karensperioden korrekt til 6 måneder baseret på firmaordningen.

Ankenævnet finder, at klageren har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. april 2021 har været nedsat med mindst halvdelen (50 %).

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet lægger afgørende vægt på resultaterne af den seks måneder lange arbejdsprøvning. Selvom klageren tidligere har arbejdet 16 timer om ugen, viser den systematiske afprøvning på det brede arbejdsmarked, at hun ikke kan præstere mere end højst 7 timer ugentligt, selv når alle relevante skånehensyn iagttages.

"Nævnet har også lagt vægt på, at klageren har været arbejdsprøvet i 6 måneder, hvor hun ikke var i stand til at arbejde mere end højst 7 timer om ugen. Nævnet bemærker, at klagerens skånehensyn blev tilgodeset, og at de beskrevne arbejdsopgaver var af en sådan karakter, at der – efter nævnets opfattelse – næppe kan findes andre arbejdsopgaver, som er mere skånsomme."

Nævnet støtter desuden vurderingen på neurologens udtalelse fra januar 2023, som fastslår, at tilstanden er stationær med dårlig prognose. Vedrørende karensperioden fik klageren ikke medhold, da nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at fastholde de 6 måneder i henhold til de gældende forsikringsvilkår for firmaordningen.

Konklusion

• PFA Pension skal anerkende erhvervsevnestab på mindst 50 % fra 1. april 2021.
• Selskabet skal udbetale dækning i overensstemmelse hermed.
• Forfaldne ydelser skal forrentes jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Arbejdsforløb og Sygemelding

Efter uheldet forsøgte forsikringstageren gradvist at vende tilbage til sit job, men måtte flere gange sygemeldes fuldtid. Hun blev opsagt fra sin stilling pr. 30. september 2015 på grund af følgerne fra uheldet. Efter et længere rehabiliteringsforløb, herunder virksomhedspraktikker og deltagelse i forskellige behandlingsforløb (fysioterapi, ergoterapi, hjerneskadekonsulent, psykolog), blev hun den 18. januar 2018 tilkendt fleksjob for en periode på fem år. I fleksjobbet arbejder hun som medhjælper med manuelle, praktiske opgaver under skånehensyn, herunder reduceret tid og mulighed for pauser.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Påstande

Klageren ønsker fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Hun anfører, at hendes varige erhvervsevnetab er vurderet til 70% af skadevolders ansvarsforsikringsselskab. Klageren kritiserer PFA for at ignorere nyere dokumentation og for at tillægge hendes personlighedstræk (perfektionisme, ambition) for stor vægt i vurderingen af hendes helbredsmæssige situation, idet hun mener, at disse træk fejlagtigt er blevet tolket som selvforskyldte hindringer for helbredelse. Hun fremhæver, at hendes tilstand er stationær, og at yderligere psykologisk behandling ikke vil forbedre funktionsevnen.

PFA's Argumenter

PFA Pension har afvist dækning efter den 1. august 2018. Selskabet fastholder, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne som følge af helbredsmæssige årsager er varigt nedsat med mindst halvdelen. PFA henviser til, at lægelige akter og objektive undersøgelser ikke viser traumetegn eller patologiske fund, og at symptomerne primært er selvrapporterede. Selskabet påpeger, at forsikringstagerens kognitive funktioner er forbedret, og at hendes erhvervsevne er betydelig, hvis der tages hensyn til hendes træthedsproblematik. PFA understreger, at vurderingen af erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne adskiller sig fra vurderinger foretaget under Erstatningsansvarsloven eller i forbindelse med tilkendelse af fleksjob, da forsikringsaftalen udelukkende baseres på en lægelig vurdering af helbredsmæssige forhold, uden inddragelse af sociale og personlighedsmæssige forhold.