Afgørelse om dækning af behandlingsudgifter og varigt mén efter slagtilfælde under udstationeringsforsikring

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 28.6, at forsikringen automatisk bortfalder, når den forsikrede forlader virksomheden, der har tegnet forsikringen. Af policen fremgår som et særligt vilkår, at forsikringen er udvidet til at dække akut sygdom og ulykke i op til en måned efter, at den sikrede vender hjem efter endt udstationering.

Nævnet finder herefter, at forsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes § 28.6 må anses for ophørt den 30/9 2011, da klagerens ansættelsesforhold ophørte. Da han på dette tidspunkt allerede havde været hjemme i en måned, er forsikringen ikke udvidet til at dække efter den 30/9 2011.

Af policen af 8/10 2010 fremgår, at klageren bl.a. har dækning for ”Medical expenses & Medical evacuation”. Klageren har dermed krav på dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes § 4, hvorefter udgifter til medicin og behandling er dækket, hvilket selskabet også har anerkendt. Dækningen for ”Livsforsikring og sygdomsinvaliditet” fremgår derimod ikke af klagerens police. Da forsikringen derfor ikke omfatter dækning for varigt mén som følge af sygdom, men alene som følge af ulykkestilfælde, kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for det varige mén, der er en følge af slagtilfældet. Nævnet kan heller ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække udgifter til behandling og medicin efter forsikringens ophør den 30/9 2011.

Nævnet finder i den forbindelse, at en fortolkning af det særlige vilkår på policen, hvorefter akut sygdom og ulykke er dækket i en måned efter hjemkomst, ikke kan føre til, at klageren har krav på andre dækninger, end dem der fremgår af oversigten over dækninger på policen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren anførte, at hendes gener skyldtes komplikationer efter operationen og den manglende genoptræningsplan fra sygehuset. Hun mente, at selskabets vurdering af hendes gener var mangelfuld og ønskede en kvalificeret undersøgelse.

Topdanmark Forsikring A/S afviste klagerens krav. Selskabet henviste til, at forsikringen dækker varigt mén på 8% eller derover, og at deres vurdering af klagerens varige mén var under 8%. Desuden dækker forsikringen kun direkte følger af et ulykkestilfælde og ikke varige mén som følge af overbelastning af andre legemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken. Selskabet afviste også dækning af behandlingsudgifter, da der var gået mere end 12 måneder siden skadedatoen, hvilket er den maksimale dækningsperiode ifølge forsikringsbetingelserne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede lægelige oplysninger, funktionsattester og fysioterapeutjournaler. Disse dokumenter beskrev klagerens symptomer, herunder smerter og føleforstyrrelser, samt lægens og fysioterapeutens fund ved undersøgelser. Det fremgik, at der var normal bevægelighed i fodled og bagfod, og at fysioterapeuten ikke med sikkerhed kunne fastslå, om alle gener skyldtes den oprindelige skade eller almene ledudfordringer.