Afvisning af dækning for fald - If Skadeforsikring mod forsikringstager

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald i hjemmet.

Klageren søger erstatning for skader opstået ved et fald. Hun anfører, at faldet skyldtes, at hun snublede over et gulvtæppe i spisestuen, der støder op til køkkenet. Klageren bestrider de oplysninger, der er nedfældet i en lægejournal fra skadestuen, idet hun mener, at der var kommunikationsvanskeligheder med lægen grundet dennes dårlige danske udtale og klagerens egen udmattede og chokerede tilstand efter en lang ventetid. Hun henviser desuden til et senere journalnotat fra sin egen læge, der støtter hendes forklaring om, at faldet skyldtes et snubleuheld og ikke hendes sygdom.

If Skadeforsikring har afvist dækning med henvisning til, at faldet skyldtes klagerens eksisterende sygdomme og rystelser. Selskabet baserer sin afvisning på klagerens første telefoniske anmeldelse, hvor hun oplyste at have fået en rystetur og væltet, samt på lægejournaler. Disse journaler angiver, at faldet skyldtes rystelser i benene eller arme, og at klageren har en generel faldtendens. Selskabet fastholder, at skader forårsaget af sygdom eller hvor sygdom er hovedårsagen, ikke er dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.4 A, B og C. If Skadeforsikring har også konsulteret lægekonsulenter, der vurderer, at faldet er et sammenfald af klagerens sygdomme/lidelser.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod If Skadeforsikring.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen bygger på en vurdering af de foreliggende medicinske oplysninger og forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Skadestueepikrisen af 23. juli 2020 angiver, at klageren faldt i køkkenet efter at have fået rystelser af begge arme. Det fremgår desuden, at disse rystelser kommer af og til og nogle gange medfører fald.
• Epikrisen fra lægevagten af 25. juli 2020 noterer, at klageren har rystelser i benene, og at dette var årsagen til faldet.
• Et journalnotat fra klagerens egen læge af 15. september 2020 bekræfter, at klageren har faldtendens.

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 dækker forsikringen ulykkestilfælde. Punkt 6.4 specificerer dog, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, eller hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg. Der skal være en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. På baggrund af de medicinske oplysninger vurderes faldet at være sygdomsrelateret.

Klagerens øvrige anbringender, herunder påstanden om misforståelse med lægen og hendes choktilstand, kan ikke føre til et andet resultat.