Afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring ved påstået blodprop i hjernen uden fund på scanning

Klageren søgte om udbetaling fra sin kritisk sygdomsforsikring hos Kommunernes Pensionsforsikring A/S, da hun mente at have haft en blodprop i hjernen. Selskabet afviste, da CT- og MR-scanninger ikke viste tegn på blodprop. Klageren havde to hospitalsindlæggelser i 2005 med mistanke om apopleksi, men scanningerne var normale. Klageren fremlagde en speciallægeerklæring, der understøttede diagnosen blodprop baseret på kliniske symptomer, selvom scanningerne var negative.

Klageren argumenterede for, at overlæge havde oplyst, at 30% af blodpropper ikke ses på scanninger, og at et andet selskab med identiske betingelser havde udbetalt forsikringssummen. Selskabet fastholdt afvisningen og henviste til forsikringsbetingelsernes § 8, punkt E, som kræver bekræftelse via CT-/MR-scanning. Selskabet tilkendegav dog at ville revurdere sagen ved nye skanningsresultater.

Forsikringsbetingelsernes § 8, punkt E:

• Kræver en læsion af hjernen med objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af et infarkt.
• Kræver hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til hjerneblødning eller blodprop.
• Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling eller bekræftet af speciallæge i neuromedicin.

Nævnet fandt, at forsikringsbetingelserne klart krævede en CT- eller MR-scanning med fund, der bekræfter hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi). Da sådanne fund ikke forelå, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Et mindretal mente, at klageren havde godtgjort en blodprop via lægelige oplysninger og burde få medhold. Efter stemmeafgivning blev det besluttet, at klagen ikke kunne tages til følge.