Tvist om ret til ydelser ved tab af erhvervsevne, når forsikringstager modtager fuld løn fra eget selskab

En selvstændig VVS-installatør, født i 1969, kom alvorligt til skade under en skitur i januar 2011, hvor han pådrog sig en hjerneblødning. Skaden blev anmeldt til hans forsikring for tab af erhvervsevne hos Skandia Danmark.

I april 2012 anerkendte Skandia midlertidigt, at klageren opfyldte betingelserne for dækning, og begyndte at udbetale ydelser til klagerens firma. Denne anerkendelse var baseret på en vurdering af hans specifikke erhvervsevne som VVS-installatør.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren krævede, at Skandia skulle genoptage udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne.

• Klagerens helbredsmæssige tilstand var uændret og dokumenteret nedsat. En speciallægeerklæring fra juni 2013 konkluderede, at hans arbejdsevne var væsentligt nedsat (ca. 10 timer ugentligt) i ethvert erhverv, og at tilstanden var stationær.
• Klageren argumenterede for, at han kun modtog fuld løn fra sit firma, fordi firmaet modtog forsikringsydelserne fra Skandia. Uden disse ydelser ville firmaet, som balancerede omkring et nulresultat, ikke kunne udbetale lønnen.
• Vurderingen af erhvervsevnetab skal ifølge betingelserne baseres på, hvad man er i stand til at tjene, ikke hvad man faktuelt modtager i løn under særlige omstændigheder.

Skandias påstand: Skandia fastholdt, at standsningen af ydelser pr. 1. februar 2014 var berettiget.

• Selskabet argumenterede for, at den indledende dækning var midlertidig og baseret på klagerens specifikke erhverv. Efter en længere sygeperiode var selskabet berettiget til at vurdere hans generelle erhvervsevne, hvilket inkluderer et økonomisk kriterium.
• Da klageren ubestridt modtog fuld løn – det samme beløb som før skaden – opfyldte han ikke det økonomiske krav i forsikringsbetingelserne for et erhvervsevnetab på 2/3.
• Selvom det helbredsmæssige kriterium var opfyldt, skulle begge kriterier (helbredsmæssigt og økonomisk) være opfyldt for fortsat dækning.
• Klageren har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i tilstrækkelig grad, også økonomisk.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnets flertal afgjorde sagen og fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at standse udbetalingerne.

Flertallets begrundelse:

• Efter forsikringsbetingelserne er tab af erhvervsevne defineret ved, at den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en vis andel (½ eller 1/3) af en normal løn for en person med tilsvarende baggrund.