Danica Pension: Uenighed om vilkår for fortsættelsessundhedsforsikring efter arbejdsgiverskifte

Ankenævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet lægger til grund, at der er indgået en aftale mellem selskabet og klageren om tegning af en privat fortsættelsesforsikring/sundhedsforsikring efter de vilkår, der var gældende pr. 1. februar 2020.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har fastholdt, at klageren ikke er berettiget til at blive stillet, som havde hun tegnet privat sundhedsforsikring med de samme forsikringsvilkår, som den arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikring. Dette begrundes med flere forhold:

• Ingen tilsagn om identiske vilkår: Hverken telefonsamtalen den 6. marts 2020 eller tilbuddet af 20. april 2020 indeholdt et konkret tilsagn om, at forsikringen ville fortsætte med de samme forsikringsbetingelser som den tidligere arbejdsgiverbetalte ordning. Tilbuddet af 20. april 2020 var en fortsættelsesforsikring, men det fremgik ikke, at dækningen fortsatte på identiske vilkår.
• Gruppeordningens ophør: Den arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikring var en gruppeordning indgået mellem arbejdsgiveren og selskabet. Det fremgik af forsikringsbetingelserne for denne ordning, at forsikringen ville ophøre, hvis arbejdsgiveren eller selskabet opsagde aftalen.
• Vilkår for fortsættelsesforsikring: Forsikringsbetingelserne for den arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikring fastslog eksplicit, at en fortsættelsesforsikring oprettes efter de tarif- og forsikringsbetingelser, som er gældende for individuelle forsikringer på fratrædelsestidspunktet. Dette indebærer, at vilkårene for en privat fortsættelsesforsikring kan afvige fra vilkårene for den tidligere gruppeordning.
• Ingen væsentlig indskrænkning påvist: Nævnet har ikke fundet oplysninger om, at den tilbudte ordning på væsentlige områder indskrænker klagerens dækning i forhold til dækningen i den arbejdsgivertegnede forsikring.

Klagerens påstande og argumenter

Klager påstår at være berettiget til dækning i samme omfang som før ændringerne fra SEB Pension, i henhold til dækningsbeviset fra sommeren 2017. Klager mener at være blevet hindret i at tegne tilsvarende dækninger hos indklagede eller et andet selskab, da han ikke blev orienteret rettidigt og korrekt om bortfaldet af dækningerne. Klager gør gældende, at han har krav på dækning af yderligere tab af erhvervsevne (supplerende dækning på 218.400 kr. årligt) og opretholdelse af sundhedsforsikringen, som bortfaldt pr. 28. februar 2018. Klager fastholder, at han betalte præmien rettidigt, og at dækningen derfor skulle opretholdes.

Selskabets argumenter

Selskabet blev først opmærksom på konkursen medio februar 2018 og opsagde aftalen uden varsel grundet anticiperet misligholdelse. Selskabet har en forretningsgang om at tilbyde medarbejdere i konkursramte virksomheder at videreføre dækninger på individuelle vilkår uden helbredsoplysninger, men erkender at tilbuddet ved en fejl ikke blev sendt rettidigt til klageren. Den supplerende dækning ved tab af erhvervsevne på 218.400 kr. tilbydes ikke privatpersoner, kun som led i firmaaftaler. Sundhedsforsikringen var en separat aftale mellem arbejdsgiveren og et andet forsikringsselskab, hvor SEB Pension alene var betalingsformidler og ikke havde kendskab til de nærmere vilkår. Selskabet mener derfor ikke at have haft grundlag for at orientere klageren om mulighederne for denne forsikring. Selskabet har dog sikret, at klageren vil kunne få skadebehandlet sin akutte sygdom (kritisk sygdom).