Afgørelse vedrørende afvist dækning for tandskade efter ulykke

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet har lagt vægt på de oplysninger, der fremgår af klagerens tandlægejournal. Det er dokumenteret, at tanden +2 allerede den 9. november 2018 var løsnet af 2.-3. grad, og at der blev anbefalet behandlingsmuligheder som implantat, bro eller lille protese. Yderligere fremgår det af journalen fra den 14. oktober 2019, at løsningen af tanden +2 var af 2. grad og formodedes at være kronisk og uændret siden 2009.

Et journalnotat af 27. oktober 2020 viser, at klageren henvendte sig med en meget løs +2 tand, som nu var knækket helt fra og kun sad fast i tandkødet. Diagnosen var en kompliceret kronefraktur, og tandlægen informerede om tre behandlingsmuligheder, herunder implantat, bro eller protese.

På baggrund af disse oplysninger vurderer Ankenævnet, at tanden +2 var behæftet med alvorlig tandsygdom allerede før den anmeldte skade den 3. april 2021. Det beskrevne behandlingsbehov skyldes i overvejende grad den forudbestående tandsygdom og/eller forsømt vedligeholdelse.

Ankenævnet finder, at selskabets afvisning er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt E under "TANDSKADE", som fastslår, at erstatningen reduceres eller bortfalder, hvis tændernes tilstand var forringet eller svækket inden ulykkestilfældet på grund af sygdomme som fyldninger, genopbygning, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygdomme.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet afviste at dække udgiften til tandbehandlingen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, som angiver, at erstatning kan bortfalde eller reduceres, hvis tænderne var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af større fyldninger, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygelige forandringer. Selskabet påpegede, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klagerens ansvar at bevise kravets størrelse og rigtighed.

Selskabet argumenterede for, at skaden på tanden 6+ med overvejende sandsynlighed skyldtes forudbestående lidelser og en forkert behandling af tanden i udlandet, hvor abutmentet ikke var korrekt fastspændt efter fabrikantens anvisninger. Frakturen lå svarende til spidsen af den løse krone.

Uvildig tandlægeudtalelse

Efter sagens indbringelse for nævnet indhentede parterne i fællesskab en uvildig tandlægeudtalelse. Denne udtalelse bekræftede, at implantatet muligvis havde fået et stød/slag, men at frakturen og tabet af implantatet altovervejende måtte henføres til, at implantatet havde mistet knogle svarende til næsten 50% af overfladearealet, og at forbindelsesdelen mellem krone og implantat ikke var fastspændt. Den uvildige tandlæge bemærkede desuden, at et sundt og velintegreret implantat umuligt kan frakturere ved et slag på kinden.

Behandlingsoverslag

Et behandlingsoverslag af 3. august 2022 fra klagerens tandlæge viste en samlet udgift på 21.099,68 kr. for den planlagte behandling, som omfattede bl.a. fjernelse af tand, implantatoperation, og ny krone: