Selskabet indhentede en vejledende udtalelse fra AES specifikt til brug for ulykkesforsikringssagen, hvor AES konkluderede:

"På baggrund af ovenstående er det vores vurdering, at [klagerens] aktuelle højresidige skuldergener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end den anmeldte hændelse. Vi vurderer derfor, at hændelsen den 11. juli 2013 har medført et varigt mén på mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng."

Ankenævnet traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sit krav om en højere méngrad.

Nævnets hovedkonklusioner

• Bevisbyrde: Nævnet præciserede den væsentlige forskel på bevisreglerne i en privat ulykkesforsikring kontra arbejdsskadesystemet. Mens Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 opstiller en formodning for årsagssammenhæng, påhviler bevisbyrden efter almindelige forsikringsretlige principper fuldt ud forsikringstageren i en privat ulykkesforsikring.
• Kausalitet og forudbestående tilstand: Nævnet fandt det ikke godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem hændelsen og den konstaterede ruptur. Der blev lagt vægt på journalnotater fra 2015, som beskrev, hvordan tidligere gener og blokader i 2005-2006 disponerede for den traumatiske ruptur.
• Undtagelsesbestemmelser: Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.1, hvorefter følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, er undtaget fra dækning.
• Vægtning af lægelige skøn: Nævnet tiltrådte vurderingen i den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 9. maj 2019, som fastslog, at hændelsen ikke var egnet til at medføre varig skade, og at generne med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end ulykken.

Årsberetningen for 2025 fremhæver en markant effektivisering af sagsgangen og centrale afgørelser om statsborgerskab og arbejdsskader.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren finder den af selskabet fastsatte méngrad på 5% utilstrækkelig og ønsker den sat til 17,5%. Han fastholder, at der ikke var en forudbestående lidelse i skulderen forud for ulykken den 10. september 2019, og at artroskopien den 2. oktober 2019 ikke viste nedslidning af skulderens brusk udover almindelige aldersbetingede forandringer. Han bestrider, at oprykning af et skulderled ved røntgenundersøgelse er tegn på degenerative forandringer, og at slidgigten i acromio-claviculærleddet er uden betydning for funktionen af skulderleddet. Klageren har desuden anført, at en speciallæge, han har konsulteret, ikke mener, at der var en forudbestående skade, og at forsikringssummen er reduceret med 10% på grund af hans alder på skadestidspunktet.

Selskabets påstand: Selskabet har fastsat det varige mén til 5% med henvisning til méntabellens punkter D.1.5.11 (8%) og D.1.5.3 (10%), men har fratrukket 5% på grund af en forudbestående lidelse/skade i skulderen. Selskabet baserer sin vurdering på, at klagerens lægekonsulent har vurderet, at klageren forud for ulykken havde forudbestående degenerative forandringer i skulderen, og at røntgenundersøgelsen indikerede en forudbestående skade på rotatorcuffen. Selskabet har gentagne gange indhentet vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konsekvent har vurderet det varige mén til mindre end 5% og fundet manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de aktuelle gener, idet de forudbestående forhold anses for hovedårsagen.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabet anvender samme praksis som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ved bedømmelsen af personskader, hvilket følger af forsikringsvilkårenes punkt 1.G.a og 5.1. Det fremgår af forsikringsvilkårenes punkt 2.1, at forsikringen dækker erstatning ved et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For dækning kræves årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor der lægges vægt på, om hændelsen medicinsk set er egnet til at forårsage personskaden, og om der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og symptomerne. Forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er sygdom eller en bestående lidelse, samt skader som følge af nedslidning og belastning over tid.

Klageren har fremlagt fotografier af byggeprojekter fra 2018 og 2019 for at underbygge, at han ikke havde en kronisk cuff-skade forud for ulykken. En speciallægeerklæring af 3. november 2020 skønnede, at tidligere sygdomme har haft indflydelse på den nuværende skade. AES har i sine udtalelser af 3. november 2022, 6. juni 2023 og 28. februar 2024 fastholdt, at der ikke er konstateret et decideret traume mod højre skulder, og at hændelsen ikke var egnet til at medføre skade i en rask skulder. De har konkluderet, at den forudbestående slidgigt har gjort skulderen sårbar, og at selv minimal belastning kan medføre en bristning, hvorfor de forudbestående forhold er hovedårsagen til læsionen og generne.