Parternes argumenter

Klageren gør gældende, at ulykken fandt sted som anmeldt den 28. januar 2015. Hans advokat har anført, at klageren føler sig fejlciteret i lægejournalerne. Han bestrider at have udtalt til lægen, at den aktuelle skade skete ved boldspil, men har blot nævnt tidligere problemer fra omkring 2008. Klageren ønsker anerkendelse af ulykkestilfældet og fastsættelse af en méngrad.

Forsikringsselskabet har afvist dækning med to hovedbegrundelser:

• Manglende dokumentation for ulykkestilfælde: Selskabet påpeger, at der er uoverensstemmelse mellem den anmeldte dato (28. januar) og de lægelige kontakter (25. og 27. januar), som tidsmæssigt ligger før det påståede ulykkestilfælde. Der er ingen lægelige notater om et traume på selve den anmeldte dato.
• Forudbestående sygdomsanlæg: Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvorefter følger af ulykkestilfælde ikke dækkes, hvis hovedårsagen er bestående sygdom eller sygdomsanlæg. Selskabet vurderer, at klagerens skulder var kronisk instabil grundet de mange tidligere luksationer, hvilket understøttes af, at skulderen kunne gå af led blot ved forkert liggestilling.

"Tværtimod fremgår det flere steder, at klageren flere gange igennem de sidste 13 år har oplevet, at skulderen er gået af led og selv ved en forkert liggende stilling i sengen."

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i sin klage over Tryg Forsikring A/S.

Nævnets hovedkonklusion og begrundelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen hviler på følgende hovedpunkter:

• Bevisbyrden: Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at det er forsikringstageren, der skal bevise, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde og godtgøre kravets størrelse.
• Modstridende oplysninger: Nævnet har lagt afgørende vægt på de lægelige journaloplysninger fra januar og februar 2015. Disse notater, der er optaget tæt på hændelsestidspunktet af forskellige læger på forskellige afdelinger, indeholder detaljerede beskrivelser af et forløb, der startede før den anmeldte skadesdato og med en anden årsag (kast med bold).
• Sygdomsanlæg og undtagelser: Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1, hvorefter dækningen ikke omfatter følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. De medicinske oplysninger om talrige tidligere skulderluksationer over en 13-årig periode indikerer en forudbestående instabilitet.

Nævnet konkluderer samlet, at de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens forklaring og de lægelige oplysninger medfører, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde for, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde den 28. januar 2015.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker fuld dækning eller gradueret erstatning for sin skulderskade.
• Hun fastholder, at skaden var en pludselig og belastende hændelse, der forårsagede en personskade/skuldertraume.
• Hun argumenterer for, at alderssvarende slid ikke er en sygdom eller lidelse, der bør udelukke dækning, og at en "rask skulder" kan pådrage sig en skade, selv med degenerative forandringer.
• Klageren mener, at forsikringsselskabet ikke har løftet sin bevisbyrde for, at skaden udelukkende skyldes slid, og at selskabets rådgivende læges vurdering er ukorrekt og mangelfuld.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder sit afslag på dækning, da de ikke finder årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener.
• De henviser til lægelige vurderinger, der konkluderer, at skulderskaden skyldes slidforandringer, og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage skaden i en rask skulder.
• Selskabet påpeger manglen på tidsnære lægelige oplysninger umiddelbart efter hændelsen.
• De henviser til forsikringsbetingelserne, som undtager dækning for skader som følge af nedslidning, overbelastning, aldersforandringer eller forudbestående sygdomme/lidelser.